癌痛患者疼痛随访调查表


患者姓名,性别
    ____________
病人现在的情况如何?
存活
死亡
去世前三个月,患者是否曾经经历过任何疼痛?
是
否
不清楚
患者疼痛最严重时属于什么程度?
轻度:有疼痛,但基本不影响睡眠和生活
中度:疼痛明显,影响睡眠、进食或活动
重度:疼痛严重,经常无法睡眠、进食或正常活动
非常严重:持续呻吟、明显痛苦或无法正常交流
不清楚
疼痛主要位于哪些部位?
头部或颈部
胸部或背部
腹部或盆腔
腰部或骶部
骨骼或四肢
全身多处疼痛
其他部位
不清楚
患者是否曾经因为疼痛到医院或其他医疗机构开药、检查或接受治疗?
是
否
不清楚
患者曾经因为疼痛到哪些医院或医疗机构就医?
    ____________
患者是否办理过麻醉卡、麻精病历或癌痛用药建档?
是
否
不清楚
患者是否实际使用过止痛药,或接受过其他止痛治疗?
是
否
不清楚
患者接受过哪些止痛治疗?
普通止痛药,如布洛芬、塞来昔布等
曲马多、氨酚羟考酮等止痛药
吗啡、羟考酮、芬太尼贴等强效止痛药
注射止痛药、镇痛泵或介入治疗
其他治疗
具体治疗不清楚
总体来看,止痛治疗效果如何?
效果很好,疼痛基本得到控制
有一定效果,疼痛减轻但仍然存在
效果较差,仍有明显疼痛
因副作用或其他原因停止治疗
不清楚
是否出现过因为开药不方便、药物不够或无法及时获得药物,只能忍痛的情况?
是
否
不清楚
患者没有接受止痛治疗的主要原因是什么?
疼痛较轻,患者或家属认为不需要治疗
疼痛出现时间短或患者很快去世,来不及治疗
不知道癌痛可以治疗,或医生没有建议治疗
担心止痛药成瘾或副作用
患者本人不愿意接受治疗
办卡、开药或往返医院不方便
患者病情太重,无法再到医院
其他原因
不清楚
说明:家属只需根据记忆选择,具体药物和治疗措施后续通过HIS系统核查。
请上传相关病历或疼痛治疗资料(如有)
【选择文件】(5MB以内)

15题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建