健康状况调研问卷

请您根据自身实际情况填写以下健康调研问卷，填写说明：1代表“有”，0代表“没有”，—代表“说不清”

年龄

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体重

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身高

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目前的不适（请标明是否孕妇和哺乳期）

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最想解决的症状

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自述（患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，最主要的调理诉求等；如有身体疼痛（瘙痒），应确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，要做出说明。）

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寻求调理咨询的最终目标

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声低息短少气懒言

1-有

0-没有

身重（感觉无力身体沉重）

1-有

0-没有

无热恶寒（比一般人怕冷）

1-有

0-没有

饮食无味

1-有

0-没有

满口津液不思水饮

1-有

0-没有

喜饮热水热汤

1-有

0-没有

二便自利（大小便正常通畅）

1-有

0-没有

自汗盗汗

1-有

0-没有

肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）

1-有

0-没有

小腹时不时痛或环脐而痛

1-有

0-没有

—说不清

但欲寐（无精神，总想睡觉）

1-有

0-没有

身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）

1-有

0-没有

—说不清

面颊潮红

1-有

0-没有

亢奋（精神不倦）

1-有

0-没有

其他

虚烦难以入眠

1-有

0-没有

其他

声高响亮

1-有

0-没有

口臭气粗

1-有

0-没有

大小二便不利

1-有

0-没有

口渴饮冷

1-有

0-没有

潮热（每天固定时间发热）

1-有

0-没有

—说不清

手足心热

1-有

0-没有

—说不清

干咳无痰

1-有

0-没有

—说不清

饮水不休

1-有

0-没有

身轻恶热

1-有

0-没有

烦躁谵语

1-有

0-没有

原因不明发热

1-有

0-没有

心胸燥热

1-有

0-没有

小便赤短

1-有

0-没有

很少渴不思饮

1-有

0-没有

总感觉渴

1-有

0-没有

—说不清

渴不能饮（口渴却喝不下水）

1-有

0-没有

发热而渴

1-有

0-没有

非常渴欲饮水数升

1-有

0-没有

多饮多食多尿

1-有

0-没有

喜欢喝水

1-有

0-没有

水入口即吐

1-有

0-没有

喝水常感“噎”

1-有

0-没有

日饮水1.5lL以上

1-有

0-没有

日饮水1L左右

1-有

0-没有

日饮水0.5L以下

1-有

0-没有

面部水肿

1-有

0-没有

下肢水肿

1-有

0-没有

—说不清

上肢水肿

1-有

0-没有

—说不清

无水肿

1-是

0-不是

食欲好（吃嘛嘛香）

1-有

0-没有

默默不欲食（没食欲也能吃不少）

1-有

0-没有

饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）

1-有

0-没有

消食善饥（吃了很多总感觉不饱）

1-有

0-没有

多饮多食多便

1-有

0-没有

素食为主

1-有

0-没有

长期节食或辟谷

1-有

0-没有

鱼肉为主

1-有

0-没有

每天吃大量蔬菜

1-有

0-没有

每天大量水果

1-有

0-没有

食物入口即吐

1-有

0-没有

—说不清

心烦喜呕

1-有

0-没有

—说不清

常嗳气打嗝

1-有

0-没有

—说不清

常大吃大喝

1-有

0-没有

—说不清

周大量饮酒3次以上

1-有

0-没有

—说不清

进食速快（狼吞虎咽）

1-有

0-没有

其他

细嚼慢咽

1-有

0-没有

其他

饮食常感“噎”

1-有

0-没有

—说不清

11点前一般能入睡

1-有

0-没有

其他

常12点后入睡

1-有

0-没有

—说不清

20分钟能睡着

1-有

0-没有

—说不清

60分钟以上入睡

1-有

0-没有

—说不清

日睡眠7小时以上

1-有

0-没有

—说不清

日睡眠5小时以下

1-有

0-没有

—说不清

午睡（一般午睡几小时？）

____________

睡眠好

1-有

0-没有

—说不清

睡眠质量差白天精力差

1-有

0-没有

—说不清

眼睛常干涩疲劳

1-有

0-没有

—说不清

常眼前象蒙了一层雾气

1-有

0-没有

—说不清

常头晕目眩

1-有

0-没有

—说不清

严重失眠

1-有

0-没有

—说不清

多梦且梦境清晰

1-有

0-没有

—说不清

睡觉会经常醒来难以入睡

1-有

0-没有

—说不清

常一觉天明

1-有

0-没有

—说不清

无积食无便秘但愤懑睡不着

1-有

0-没有

—说不清

白天总闭眼想睡睡不着

1-有

0-没有

其他

体温正常

1-有

0-没有

其他

身体局部发热

1-有

0-没有

—说不清

微热（36.5～37.5）

1-有

0-没有

—说不清

中低热，（37.5～38.5）

1-有

0-没有

—说不清

中高热（38.5～40）

1-有

0-没有

—说不清

高热（40以上）

1-有

0-没有

—说不清

体温低于正常值

1-有

0-没有

—说不清

发热恶寒

1-有

0-没有

—说不清

发热恶热

1-有

0-没有

—说不清

无热恶寒

1-有

0-没有

—说不清

低温恶寒

1-有

0-没有

其他

往来寒热（一会发冷一会发热，发热时不怕冷，感觉冷时体温不高）

1-有

0-没有

其他

潮热（每天固定时间段发中高热热）

1-有

0-没有

—说不清

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