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学生姓名

____________

学生是否为独生子女

是

否

暂未了解

请选择学生的家庭构成

正常家庭

单亲家庭（离异或父母一方去世）

重组家庭

其他

学生家庭当前常住成员构成是

学生、父母一起居住

学生、父母、祖父母一起居住

学生、父亲或母亲其中一方居住

学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住

学生、祖父母一起居住

学生、其他亲属一起居住

暂未了解

学生是否有自己独立的房间

有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能）

有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立）

与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间）

与父母/长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住）

无固定私人空间（在客厅等公共区域居住）

其他

学生是否有自己独立的书桌

有独立专用书桌

与其他家人共用书桌

无专用书桌（借助其他桌子完成作业）

学生平时主要由谁照顾（多选）

爸爸

妈妈

爷爷

奶奶

外公

外婆

不定期轮流照顾

其他

近半年内，学生是否遇到过重大变故（多选）

无重大变故

家庭成员结构变化

家庭收入稳定性变化

家庭居住环境变化

家庭成员健康变化

遭遇学业挫折

人际支持变化

其他特殊事件影响

其他

家庭的亲子互动氛围如何

家庭积极互动

家庭互动状态常规

家庭存在消极压力迹象

观察受限，无法判断

近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务

主动承担力所能及的家务，并形成习惯

需家长要求参与家务，提醒后能完成

对家务较为抗拒或敷衍

完全不参与

家长对学生的学业成绩期待程度如何

期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源）

期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注）

期待适中（取得和能力相匹配的成绩，不施加过多压力）

期待较低（对学业完全不重视，只关注是否完成基本学习任务）

近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促

家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等）

家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等）

家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等）

学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等）

近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长

有兴趣且持续投入

有兴趣但目前搁置

无明确兴趣

家长强加兴趣

家长不清楚

近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长

合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐）

轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐）

中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐）

重度使用（上学日＞2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐）

无监管随意使用，不清楚使用时长

近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束

严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒

需家长督促暂停使用

常使用超时且引发冲突

无监管随意使用

近一个学期，学生平时睡眠情况如何

充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时）

轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时）

严重不足（小学＜8小时，初中＜7小时，高中＜6小时）

波动极大（单日差异＞2小时）

近一个学期，学生身体健康情况如何

健康良好，体力充沛

需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等）

存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等）

未掌握信息

家长是否了解学生近一个学期的心理状态

学生情绪积极稳定

轻微情绪波动，可自我调整

明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）

明显情绪困扰，未向外求助

存在危机信号，需重点关注

对学生心理状态不够了解

近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何

稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动）

浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友）

同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往）

同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾）

不了解

基于家访时观察到的互动，家长在教育学生时主要采用哪种方式

权威型（回应较强，关心孩子想法，积极沟通；要求较高，明确立规矩、讲道理）

专制型（回应较少，忽略孩子想法和感受；要求较高，要求严格，强调服从）

溺爱型（回应较强，对孩子有求必应；要求较低，基本不管束、不提要求）

忽视型（回应较少，对孩子关心少、过问少；要求较低，缺乏引导和约束）

近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑

无教育困惑

学生学习规划、学习行为等困惑

学生沉迷手机等电子产品

学生情绪管理能力相关困惑

学生存在自残自伤等行为

学生有拒学休学等想法或行为

学生有精神科医生诊断且在服药

其他

与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的

能够理性协商（表达自己的观点接受合理结果）

较为消极回避（如，回房间拒绝沟通）

情绪有对抗（如，大声争吵、哭闹等）

存在极端行为（如，暴力破坏或冲动行为威胁父母等）

学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助（多选）

父母或其他长辈

老师

兄弟姐妹

同龄好友

网友

没有倾诉

不了解

家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持（多选）

学业发展支持

心理健康支持

行为管控支持

帮扶资源支持

特长发展支持

家庭教育支持

未提及需要支持

亲子关系和睦程度评分（1-10分，分数越高代表关系越和睦）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

是否有其他事件记录（简答题）

____________

是否愿意成为班级家委会成员，协助班级事务

是

否

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