苏州市退休老人睡眠质量调研问卷

尊敬的苏州市退休老人,您好!感谢您参与本次关于退休老人睡眠质量的调研,您的宝贵意见将帮助我们更好地了解这一群体的健康需求。
您的年龄段是?
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的退休年限是?
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前的居住状态是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您平均每晚的睡眠时长大约是?
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您入睡通常需要多长时间?
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
超过1小时
您夜间醒来的频率是?
从不醒来
1次
2-3次
4次及以上
您对自身睡眠质量的总体评价是?
非常好
较好
一般
较差
非常差
影响您睡眠质量的主要因素有哪些?
环境噪音
身体不适(如疼痛)
心理压力或焦虑
夜间频繁起夜
光线干扰
其他
您是否有午睡习惯?
几乎每天
经常
偶尔
从不
您白天是否感到困倦或精力不足?
经常
有时
很少
从不
您尝试过哪些改善睡眠质量的方法?
规律作息
睡前放松活动(如冥想)
调整饮食
服用助眠药物
寻求医疗帮助
未尝试过
您是否有规律的运动习惯?
每天运动
每周3-4次
每周1-2次
很少运动
您睡前是否使用电子设备(如手机、电视)?
经常使用
偶尔使用
很少使用
从不使用
您是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
有1种
有2种
有3种及以上
您是否因睡眠问题咨询过医生?
经常咨询
偶尔咨询
从未咨询
您对当前睡眠质量的满意度评分(0-10分)?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为苏州市在改善退休老人睡眠质量方面可以提供哪些支持?
    ____________
您是否愿意参加社区组织的睡眠健康讲座?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
您希望获得哪些睡眠健康相关的信息?
睡眠卫生知识
放松技巧
饮食建议
运动指导
医疗资源推荐
请选择您最近一次体检的日期(如不确定可跳过)
日期    ____________
您是否服用过助眠药物?
从未服用
偶尔服用
经常服用
请描述您认为影响退休老人睡眠质量的最大挑战是什么?
    ____________
您通常几点上床睡觉?
晚上9点前
晚上9-10点
晚上10-11点
晚上11点后
您通常几点起床?
早上6点前
早上6-7点
早上7-8点
早上8点后
您是否因睡眠质量不佳而影响日常活动?
经常影响
有时影响
很少影响
从不影响
请评价您对当前睡眠环境的舒适度(1-5星)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对改善退休老人睡眠质量还有哪些其他建议?
    ____________

27题 | 被引用928次

模板修改
使用此模板创建