重庆市空巢老人服务体验活动效果评估问卷

尊敬的老年朋友，您好！为了解重庆市空巢老人服务体验活动的实际效果，我们特开展本次问卷调查。您的宝贵意见将直接帮助我们优化服务，让空巢老人服务体验更贴心、更温暖。问卷匿名填写，请放心作答。

您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

您的性别是？

男

女

您目前独居状态持续了多久？

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

您通过哪些渠道了解到本次空巢老人服务体验活动？

社区通知

亲友介绍

电话邀请

微信/短信

其他

您参加本次服务体验活动的次数是？

1次

2-3次

4-5次

5次以上

您对活动组织方的整体服务态度满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

活动内容是否贴合您的实际生活需求？

非常贴合

比较贴合

一般

不太贴合

完全不贴合

您最满意的服务体验项目有哪些？

健康义诊

心理陪伴

生活照料

文娱活动

智能设备教学

上门探访

参加活动后，您的孤独感是否有所减轻？

明显减轻

有所减轻

没有变化

反而加重

您对活动的时间安排（如频次、时长）是否满意？

非常满意

满意

一般

不满意

您认为活动场地是否方便到达？

非常方便

比较方便

一般

不方便

您对服务人员的专业性和耐心程度打分（1-5分）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您是否愿意继续参加后续的空巢老人服务体验活动？

非常愿意

愿意

看情况

不愿意

您希望未来增加哪些服务体验内容？

定期健康讲座

一对一陪伴

紧急呼叫支持

兴趣小组

户外集体活动

法律咨询

您是否向其他老年朋友推荐过此类服务体验活动？

推荐过多次

推荐过一次

没有推荐过

您向其他空巢老人推荐本次服务体验活动的可能性有多大？（0-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您认为本次空巢老人服务体验活动最需要改进的地方是什么？

____________

请分享一次让您印象最深刻的服务体验瞬间

____________

您最近一次参加活动是哪一天？

日期 ____________

您对活动整体效果的满意度评价是？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您对提升空巢老人服务体验质量还有哪些具体建议？

____________

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