您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您之前是否参加过类似的空巢老人便捷性评价相关活动
从未参加过
参加过1次
参加过2-3次
参加过3次以上
您是通过什么渠道了解到本次便捷性评价活动的
社区通知
子女告知
邻居介绍
电视/广播宣传
其他渠道
您对本次活动宣传通知的清晰程度打多少分？（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次活动报名参与流程的便捷程度打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次活动开展的地点距离您的居住位置是否方便到达
非常方便，步行10分钟以内就能到
比较方便，需要骑车15分钟左右
不太方便，需要乘坐交通工具
非常不方便，路程很远
您认为本次活动的开展时间安排是否合适
非常合适，符合我的日常作息
比较合适，基本不冲突
不太合适，和我日常安排冲突
非常不合适，完全抽不出时间
您对本次活动现场工作人员服务态度的满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次活动中针对老年人的无障碍服务（比如扶手、低位设施、大字提示等）满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次便捷性评价活动中，评价的内容是否覆盖了您日常生活中关心的出行、购物、就医等各类场景
完全覆盖了我关心的所有场景
覆盖了大部分我关心的场景
只覆盖了少部分我关心的场景
完全没覆盖我关心的场景
您认为本次活动中设计的评价问题是否容易理解？（1分完全看不懂，5分非常容易理解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您完成本次评价的过程是否便捷？（1分非常麻烦，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
完成评价后，您是否清楚本次评价的结果和后续会带来的改变
您认为本次活动给您带来了哪些帮助
让相关方了解到我们老人生活中的不便
推动解决了一些我平时遇到的实际问题
让我获得了更多对生活有用的信息
认识了其他空巢朋友，丰富了生活
暂时没有感受到明显帮助
和您之前参加过的同类活动相比，本次便捷性评价活动整体体验怎么样
比之前好很多
和之前差不多
比之前差一些
差很多
没参加过，无法比较
您给本次便捷性评价活动的整体效果打多少分？（1分效果很差，10分效果非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会向其他空巢老人推荐本次活动
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不太会推荐
肯定不会推荐