您目前就读的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您对目前整体生活状态的满意度评价如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前学习环境的满意度评价如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对与监护人（如祖辈）日常沟通交流的满意度评价如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对与远在外地父母联系的频率和方式的满意度评价如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得目前最需要哪方面的帮助或支持？
学习辅导
心理情感支持
生活技能培养
兴趣特长发展
人际交往能力
您希望在哪些方面获得更多培训或学习机会？
学习方法与习惯
情绪管理与心理调适
安全自护知识
沟通表达技巧
电脑与网络技能
艺术体育类兴趣班
您对以往参加过的关爱或培训活动的整体满意度评价如何？（1-5分，若未参加过可不选）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为现有培训或活动存在哪些不足？
内容不实用
形式单一枯燥
时间安排不合理
缺少专业老师指导
参与机会少
其他
您更喜欢的培训形式是？
面对面课堂
户外拓展活动
线上视频课程
小组互动游戏
一对一辅导
您对目前心理情绪状态的满意度评价如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪些方式与父母联系？
手机视频通话
手机语音电话
微信文字聊天
短信
很少联系
您是否有倾诉烦恼或心事的对象？
有，监护人
有，老师
有，朋友同学
有，父母
没有
您对学校老师给予您的关注和帮助的满意度评价如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★