东沟幼儿园（同乐部）小三班幼儿基本情况调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，关于最后一题，大家有什么想告知我们的，都可以写下来。现在我们就马上开始吧！

幼儿姓名

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幼儿性别

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幼儿出生年月

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幼儿身份证号码

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幼儿户籍地址

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幼儿居住地址

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幼儿是否有居住证

有

无

幼儿小名（若有）

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幼儿的主要照料人是

妈妈

爸爸

爷爷奶奶

外公外婆

幼儿的家庭同住人有（例：爸爸，妈妈，爷爷奶奶，……）

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幼儿来园离园的主要接送人员（及该人员手机号）

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幼儿入园前是否有就读托班的经历？

没有

有（请填写入托时间及就读于哪里）

例：2025年9月—2026年6月，东沟幼儿园

幼儿是否有过敏症状

没有

有（什么过敏）

幼儿是否有其他慢性疾病，需要幼儿园特殊照顾的地方

没有

有（请填写慢性疾病名称和情况）

幼儿能否独立进餐

是

否

幼儿在家时大多情况下是如何进餐的？（可多选）

独立用餐

他人喂食

用餐时来回跑动

边看电视边用餐

幼儿是否会自己穿脱衣服

可以自己穿

会自己穿，有时还需成人帮助

不会

幼儿是否有午睡习惯

没有

有（请填写午睡时间：几点至几点、平时睡觉有什么习惯）

幼儿是否能够独立上厕所

是，可以自己去厕所

成人陪伴提醒下可以自己上厕所

需要成人帮助上厕所

幼儿是否能够向成人表达自己的需求和不适？

能用句子连贯表达

能够用简单句子、词语表达

幼儿喜欢吃什么？不喜欢吃什么？

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幼儿喜欢做什么事？

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幼儿最喜欢什么玩具？

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幼儿是否愿意和小伙伴一起玩？

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父亲姓名

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父亲手机号码

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父亲工作单位（及职务）

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父亲身份证号

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父亲是否有居住证

是，有积分通知书

是，无积分通知书

无

母亲姓名

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母亲手机号码

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母亲工作单位（及职务）

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母亲身份证号

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母亲是否有居住证

是，有积分通知书

是，无积分通知书

无

关于小朋友，您还有什么想特别告诉我们的吗？

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