您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否了解“空巢老人”这一群体的具体定义？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您身边是否有空巢老人（如独居或子女长期不在身边的老人）？
您认为社会对空巢老人群体认知程度普遍处于什么水平？
您认为空巢老人面临的主要困难有哪些？
生活无人照料
精神孤独寂寞
医疗健康保障不足
经济来源有限
社交活动缺乏
您对当前社区或机构为空巢老人提供的服务整体满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您或您的家人是否使用过针对空巢老人的上门照料、陪伴或健康监测服务？
在使用相关服务时，您最看重以下哪个方面？
服务人员的专业度
服务的及时性
价格合理性
服务态度
隐私保护
您认为提升空巢老人群体认知程度最有效的途径是什么？
媒体宣传报道
社区讲座和活动
子女教育引导
学校公益教育
政府政策倡导
您是否愿意为家中或身边的空巢老人购买付费的养老服务？
您对目前市场上养老服务的性价比满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为空巢老人对自身处境的认知程度如何？
很清楚并积极寻求帮助
知道但不愿承认
部分了解
完全不清楚
不确定
您认为哪些因素影响了空巢老人对服务的客户满意度？
服务内容单一
沟通不畅
费用过高
服务频率不足
缺乏情感关怀
您认为如何提高社会对空巢老人群体认知程度，从而改善客户满意度？请简要提出建议。
您是否参加过关爱空巢老人的志愿活动？
经常参加
偶尔参加
从未参加但有意愿
从未参加且无意愿
您对社区养老服务的硬件设施（如活动室、医疗点）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为空巢老人最需要哪方面的心理支持？
定期陪伴聊天
心理咨询服务
兴趣小组活动
家庭关系调解
其他
如果您或家人使用过养老服务，请填写最近一次使用的日期（未使用可跳过）：
请描述一次您或家人接受养老服务时的具体体验（包括满意和不满意的方面）：
您认为提升空巢老人群体认知程度对改善客户满意度是否有帮助？
您向亲友推荐当前养老服务体系的意愿有多大？（0-10分，10分为非常愿意）