空巢老人群体依赖程度与客户满意度调查问卷

您好!本问卷聚焦空巢老人群体依赖程度及其对居家养老服务客户满意度的影响,您的真实反馈将帮助我们优化服务。感谢您的参与!
您的年龄段是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住(但白天独自在家)
其他
您对日常起居(如做饭、打扫)的依赖程度如何?
完全独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
您对出行(如购物、就医)的依赖程度如何?
完全独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
您对健康管理(如服药提醒、康复锻炼)的依赖程度如何?
完全独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
您在哪些方面最需要外部支持?
生活照料
医疗护理
情感陪伴
紧急援助
智能设备辅助
您目前使用的居家养老服务类型
上门护理
日间照料中心
电话关怀
智能监测设备
无服务
您对当前服务的整体客户满意度评分(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的响应速度打分(1-5星)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的专业程度打分(1-5星)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的态度友好度打分(1-5星)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为服务内容是否满足了您的依赖需求?
完全满足
基本满足
部分满足
不满足
您最希望改进的服务环节
服务时间灵活性
服务项目丰富性
紧急响应机制
费用合理性
沟通渠道便捷性
您对智能养老设备(如紧急呼叫器、健康手环)的接受程度
非常接受
比较接受
一般
不太接受
完全不接受
您是否愿意使用智能设备来降低对人工服务的依赖程度?
愿意
不愿意
视情况而定
您每月愿意为额外服务支付的费用范围
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
您对服务费用的合理性评价
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
您认为哪些因素最能提升您的客户满意度?
    ____________
您对降低空巢老人群体依赖程度有何具体建议?
    ____________
您最近一次接受服务是什么时候?
日期    ____________
您是否向他人推荐过我们的服务?
请描述一次最满意的服务经历(如有)
    ____________
请描述一次最不满意的服务经历(如有)
    ____________

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