您对当前生活自理能力的自我评价是？
完全自理
基本自理，部分需协助
较大程度依赖他人
完全依赖他人
您在以下哪个方面对他人的依赖程度最高？
日常家务（如做饭、清洁）
外出就医或购物
情感陪伴与交流
财务管理
用药提醒或健康监测
您每周接受子女或亲属探望或电话联系的频率是？
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少或几乎没有
您对目前所接受的社区或机构提供的养老服务（如助餐、家政、护理）的满意度如何？
您认为当前养老服务在满足您实际需求方面的效果如何？
您向其他空巢老人推荐当前所使用养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分极不推荐，10分极力推荐）
您对当前养老服务的响应速度（如求助后等待时间）满意度如何？
您认为影响您对养老服务绩效满意度的最主要因素是？
服务人员的专业态度
服务的及时性
服务的个性化程度
费用合理性
服务设施的便利性
您对目前养老服务的整体绩效满意度评分是？（1-5分，5分为最高）
您认为在提升空巢老人群体依赖程度相关服务方面，最需要改进的地方是什么？