您（或您监护的儿童）的年龄段是？
6岁以下
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁以上
您（或监护儿童）目前的主要监护人是？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
老师/寄宿机构
独自生活
其他
您（或监护儿童）平时常吃的零食类型有哪些？
膨化食品
糖果/巧克力
碳酸饮料
辣条等调味面制品
坚果/水果干
基本不吃零食
您（或监护儿童）每天饮用含糖饮料（如可乐、果汁饮料）的次数？
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3次以上）
每天1次及以上
您（或监护儿童）的饮食规律性如何？
非常规律，三餐定时
比较规律，偶尔不定时
不太规律，经常饥一顿饱一顿
很不规律，难以保证三餐
影响您（或监护儿童）饮食健康习惯的主要因素有哪些？
经济条件有限
监护人缺乏营养知识
购买食物不方便
孩子挑食/偏食
缺乏父母陪伴引导
学校/社区供餐质量不佳
您（或监护儿童）是否接受过学校或社区提供的营养健康宣教服务？
请您为当前留守儿童群体饮食相关服务质量打分（1-5分，5分为最优）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为提升留守儿童群体饮食健康习惯，最需要哪些方面的服务支持？
营养餐食补贴
监护人营养知识培训
增加新鲜食材供应点
学校增设健康饮食课程
定期健康体检与指导
心理关怀与陪伴
您（或监护儿童）是否经常因饮食问题出现身体不适（如胃痛、营养不良等）？
您（或监护儿童）的饮水习惯如何？
以白开水为主
以饮料为主
渴了才喝，不规律
每天主动足量饮水
您（或监护儿童）晚餐通常如何解决？
家里做，荤素搭配
家里做，但较简单
买现成快餐/小吃
有时吃有时不吃
您希望获得哪些关于饮食健康习惯的指导内容？
食物搭配方法
食品安全知识
儿童营养需求
简单食谱制作
如何应对挑食
您认为当前留守儿童群体饮食健康习惯方面最大的困难是什么？
您对改善留守儿童群体饮食相关服务质量有何具体建议？