您目前所在的年级是？
小学四年级及以下
小学五至六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
您与父母见面的频率是？
每周一次及以上
每月一次
每学期一次
每年一次
很少见面
您通常由谁负责日常照顾？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
老师或学校寄宿
独自生活
其他
当您感到情绪低落或焦虑时，通常会向谁倾诉？
父母（电话或视频）
祖父母/外祖父母
同学或朋友
老师
不向任何人倾诉
请为您最近一周的整体心情愉悦程度打分（1-5分，1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些方面的心理健康支持？
一对一心理辅导
团体活动
心理健康课程
与父母沟通技巧培训
其他
您与父母通话时，通常聊天的内容是？
学习情况
生活琐事
情感表达（如想念）
很少深入交流
其他
您认为影响您心理健康状况的主要因素有哪些？
父母长期不在身边
学习压力
同伴关系
缺乏倾诉对象
其他
您对学校提供的心理辅导服务的了解程度是？
非常了解并经常使用
了解但很少使用
听说过但不清楚
完全不了解
请为您对整体生活满意度的评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为学校或社会还可以做哪些事情来改善留守儿童群体心理健康状况？