你的年级是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
你目前和谁一起生活？
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
独自生活
兄弟姐妹一起
你平均每周吃早餐的天数？
几乎每天（5-7天）
偶尔（2-4天）
很少（0-1天）
你每天吃蔬菜水果的量大约是？
很多（每餐都有）
一般（每天1-2次）
较少（每周几次）
几乎不吃
你平时常吃的零食类型有哪些？
膨化食品（薯片等）
糖果巧克力
辣条等调味面制品
饼干糕点
坚果类
几乎没有零食
请为你的日常饮食营养均衡程度打分（1-5分，5分为非常均衡）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
影响你选择食物的主要因素有哪些？
口味喜好
价格
是否方便购买
健康营养
同伴影响
监护人安排
你每天用于户外活动或体育锻炼的时间大约？
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
你的学习成绩在班级中大致处于什么水平？
优秀（前20%）
良好（前20%-50%）
中等（前50%-80%）
有待提高（后20%）
请为你近期的学习绩效（如作业完成质量、考试表现）打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你在学习上遇到的主要困难有哪些？
无人辅导作业
缺乏学习资源
注意力不集中
学习动力不足
其他
你希望学校或社会在改善留守儿童群体饮食健康习惯方面提供哪些帮助？
营养餐计划
健康知识课程
定期体检
心理辅导
其他
你对自己饮食健康习惯或学习绩效提升有什么具体建议或想法？