您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您通常需要多长时间能到达最近的基层医疗机构（如社区卫生服务中心）？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
超过60分钟
您对基层医疗机构（如社区卫生服务中心）的整体可及性（包括距离、交通便利度）满意度评分是多少？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在获取基层医疗服务时，主要遇到哪些障碍？
候诊时间过长
设备或药品不齐全
医生专业水平有限
开放时间不便
费用问题
其他
您认为哪些措施能最有效提升基层医疗资源可及性？
增加基层医疗机构数量
延长服务时间
提升基层医生待遇
完善远程医疗
增加药品配备
您向亲友推荐使用基层医疗服务的可能性有多大？（0-10分，0分极不可能，10分极可能）
您对基层医疗机构的服务绩效（如诊疗效果、服务态度）总体满意度如何？
您对基层医疗机构的等待时间（从挂号到就诊）满意度评分是多少？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因基层医疗资源可及性不足而放弃或延迟就医？
您最常通过哪些渠道获取基层医疗服务信息？
社区宣传栏
微信公众号或APP
亲友推荐
医生转介
其他
您认为基层医疗服务在绩效方面最需要改进的一个环节是什么？
您对基层医疗机构的费用（挂号费、检查费等）可接受程度如何？
您对基层医疗机构医护人员的沟通解释清晰度满意度评分是多少？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为基层医疗资源可及性对您整体健康管理的影响程度如何？
影响很大，决定就医选择
有一定影响，但会综合考虑
影响较小，更依赖大医院
没有影响
您对提升基层医疗资源可及性与绩效满意度还有哪些具体建议？