您的身份是？
孕期妈妈
哺乳期妈妈
宝宝家长（爸爸/其他监护人）
其他照护者
您通常多久使用一次公共母婴环境（如商场、医院、车站等地的母婴室）？
您最常使用母婴环境的场所是？
大型商场/购物中心
医疗机构
交通枢纽（机场/火车站）
公园/景区
餐饮/娱乐场所
其他
请对您最常去的母婴环境的整体清洁度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该母婴环境是否容易找到？
非常容易，标识清晰
比较容易，但需稍加寻找
一般，偶尔会走错
很难找到，缺乏指引
您认为理想的母婴环境应具备哪些核心设施？
尿布更换台
哺乳/喂奶私密空间
洗手池及温水
婴儿座椅/安全固定装置
电源插座
垃圾桶
紧急呼叫按钮
母婴环境内的哺乳空间是否足够私密？
非常私密，完全不受打扰
比较私密，但偶尔有缝隙或噪音
一般，能接受但需注意
不私密，缺乏遮挡
您在使用母婴环境时，是否遇到过设施损坏或无法使用的情况？
您认为母婴环境在哪些方面最需要改进？
卫生状况
空间大小
通风与温度
照明亮度
隔音效果
安全防护
指示标识
请对母婴环境的通风和气味进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望母婴环境增加哪些增值服务？
免费提供尿不湿/湿巾
温奶器/热水供应
母婴用品自动售卖机
休息座椅/沙发
儿童临时看护区
信息咨询台
您是否愿意为使用高品质的母婴环境支付少量费用？
愿意，只要服务好
看情况，价格合理就愿意
不愿意，应免费提供
请对母婴环境的安全防护措施（如防撞角、防滑地面等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对母婴环境内的私密性保护（如门锁、隔断）是否满意？
您通常通过什么方式找到母婴环境？
商场/场所内的指示牌
手机地图/APP
询问工作人员
凭经验直接寻找
其他
请对母婴环境的整体舒适度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为母婴环境在管理方面有哪些不足？
清洁不及时
设施维修滞后
缺乏专人管理
开放时间不合理
信息更新不及时
其他