初一新生入学信息收集问卷
各位家长，您好！欢迎孩子进入初一新班级。为了尽快了解孩子的基本情况，做好学生安全管理、家校协同教育，请如实填写以下信息。 所有采集信息仅为本班班主任内部存档，严格保密，绝不对外泄露。带*为必填项，部分题目自愿填写。感谢您的配合！
您孩子的班级学号
____________
孩子姓名
____________
性别
男
女
孩子出生年月日
日期 ____________
特异体质/重大疾病、过敏史
无
有
体育运动、军训是否受限（如实填写）
全部适合
部分运动受限
不适宜剧烈运动
家庭监护情况
双亲共同监护
离异，随父亲生活
离异，随母亲生活
隔代监护（请填写监护人姓名）
其他监护情况（请补充说明）
是否申请贫困补助（选填，仅意向登记）
是
否
是否愿意加入家委会
愿意
不愿意
父母及紧急备用联系人姓名、联系电话
父亲姓名 ____________
父亲联系电话 ____________
母亲姓名 ____________
母亲联系电话 ____________
紧急备用联系人（非父母）姓名 ____________
紧急备用联系人（非父母）联系电话 ____________
家庭现居住详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
学科情况：优势学科（可多选）
语文
数学
英语
体育
其他
学科情况：薄弱学科（可多选）
语文
数学
英语
体育
其他
您希望和老师的沟通方式（可多选）
家访
到校面谈
电话或qq语音通话
QQ文字
您期望每学期家校沟通大致频率
一学期2-3次
有情况再联系
每月一次
小学成绩情况与升学目标
成绩优秀，有明确意向高中
成绩中等，有明确意向高中
成绩中等，暂无明确升学目标
基础薄弱，希望稳步提升，暂无明确目标
对孩子没有任何要求，健康快乐就行
孩子的特长有哪些（可多选）
无特长
音乐乐器
美术绘画
体育
演讲主持
科技/编程
其他
孩子在家使用电子产品频率：（前面三个选项的家长，必须完成19和20问题）
几乎每天
每周3-4天
每周1-2天
几乎不使用
孩子在家每天使用电子产品时间：
30分钟以内
0.5-1小时
1-2小时
2小时以上
孩子使用电子产品的用途：（可多选）
学习查资料
刷短视频
玩网络游戏
聊天交友
其他
您平时主要通过哪种方式了解孩子在校情况
班主任通知/家长会
班级微信群/QQ群
孩子主动告知
主动联系老师询问
其他方式
您希望班级多组织哪些家校活动（可多选）
家长会/学情沟通会
亲子实践活动
家长进课堂/职业分享
运动会/文艺活动
家庭教育讲座
其他
孩子是否曾接受过心理咨询或就诊？（选填，信息仅用于老师更好地关注和支持孩子）
是
请简要说明具体情况（如就诊/咨询时间、主要问题、目前状态等）
否
请用一段详细的文字向我描述您孩子的具体情况（性格、爱好、优缺点、学习习惯、情绪特点等，无字数限制。）
____________
您想跟我交流的话：
____________
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