2.您的年龄：
18岁以下
18—30岁
31—45岁
46—60岁
60岁以上
4.您目前主要从事：
务农
外出务工
本地打工或经营
学生
退休
无业或其他
5.您的医保情况：
城乡居民医保
职工医保
商业保险
大学生医保
没有医保
6.您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管病等）：
10.村卫生室能够对感冒、发烧、腹泻等常见病进行就地有效诊治，并能根据病情开具所需药品。
11.村医在开药时会详细说明用药方法（用法、用量及注意事项）。
12.高血压、糖尿病等慢性病，村里能一次开比较长时间的药，不用经常跑医院。
13.村里能够对摔伤、烫伤、划伤等外伤进行清创缝合包扎。
14.遇到心梗、大出血、昏迷等急危重症时，村医能够及时识别危险并迅速协助转送上级医院。
15.村里会经常开展心肺复苏、止血包扎等应急救护知识的宣传与培训。
16.村卫生室配备的急救药品和急救用品（如急救箱、常用急救药等）比较齐全。
17.村里能够开展较为齐全的检查检验项目（如测血压、测血糖、做心电图等）。
19.需要住院或出院后，村医会在联系住院、办理手续和康复指导方面提供帮助。
20.村里能够提供打针输液、伤口换药拆线等基础护理服务。
21.村里为每位村民建立了健康档案，能够及时更新档案内容，村民也可以查询自己的档案信息。
22.村里的健康知识宣传栏设置合理，并且内容能够定期更新。
23.村里会经常组织开展健康知识讲座，向村民普及健康知识。
24.村里能够保障儿童按时接种国家规定的免费疫苗，并规范办理和管理预防接种证。
25.村里会定期开展高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的早期筛查和风险评估。
28.村里能够为孕产妇提供孕期保健指导和产后上门访视服务。
29.村里能够为65岁以上老年人提供免费体检和健康管理服务。
30.村里会对高血压、糖尿病患者进行定期随访和健康监测。
31.村里能够为65岁以上老年人提供中医养生指导（如把脉、看体质、教老人调理身体）。
32.村里能够为3岁以下小孩的家长提供中医育儿指导（如调理孩子胃口、给小孩做按摩）。
33.村里的传染病防控工作落实到位，饮用水卫生和学校卫生日常巡查及时。
34.家庭医生签约服务承诺的内容（如上门随访、健康指导等）能够落实到位。
35.在村里能够方便地获得针灸、拔罐、推拿等中医药适宜技术服务。
36.在村卫生室或乡镇卫生院能够方便地买到中药饮片和中成药。
37.在本地通过电话、微信或到村卫生室登记等方式预约挂号比较方便。
38.检查检验结果能够方便地获取（如当场领取、电话通知或手机查询等）。
39.需要时，能够通过乡镇卫生院联系上级医院医生进行远程视频或图文会诊。
40.心里烦闷或压力大时，能够方便地从村医那里获得心理咨询和疏导服务。
41.村里会经常开展心理健康知识的宣传和普及活动。
42.村里能够为失能、卧床老人提供上门看病和护理服务。
43.村里会对卧床老人家属提供护理方法指导，帮助家属更好地照护老人。
44.总的来说，您对目前本村及周边能享受到的医疗服务感到满意。
45.目前村里和卫生院能提供的医疗服务，能够满足您及家人的健康需求。
46.除了上面提到的服务外，您认为政府目前在哪些方面还不能满足您的医疗服务需求？（可多选）
夜间急诊和24小时诊疗——晚上生病尤其是急病时，村里没有人值班看病
大医院专家下乡坐诊——大医院专家很少到村里来，在家门口看专家门诊难
大型设备检查——CT、B超等大型检查要跑到县城甚至市里才能做
专科医疗服务——看牙、看眼要跑县城，村里没有口腔科、眼科等专科门诊
紧缺药品供应——目录外的药品、进口药、新药特效药在村里买不到
老年人便利服务——行动不便的老人买药不方便，需要送药上门或代购服务
门诊报销比例偏低——门诊看病买药报销少，个人自费负担仍然较重
异地就医报销——到外地看病或转外就医后报销手续麻烦、报销比例低
康复与长期护理——需要专业的康复治疗和长期护理服务，但村里提供不了
医养结合照护——村里没有养老院、护理院等能提供长期照护的床位
妇幼专科保健——产后康复、儿童专科保健等妇幼专科服务在本地缺乏
就医环境与设备——村卫生室条件差、设备老旧，就医环境需要改善
其他（请填写）