学生及监护人信息采集表

您好!为完善学生学籍与家校联系档案,保障学生在校期间的安全与权益,请您根据实际情况如实填写以下信息。我们将严格保护您的个人隐私,所有数据仅用于学校管理工作,感谢您的配合!
学生姓名
    ____________
学生身份证件类型
居民身份证
港澳台居民居住证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
学生身份证件号码
    ____________
学生所在班级
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
学生是否属于港澳台侨外身份
香港同胞
澳门同胞
台湾同胞
华侨
外籍
学生户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
学生现住址
省份
城市
区/县
详细地址
学生出生地
    ____________
学生国籍
    ____________
学生民族
    ____________
学生籍贯
    ____________
学生是否为残疾幼儿
学生入园年月
日期    ____________
学生就读方式
走读
住校
半寄宿
学生健康状况
健康
良好
一般
有慢性疾病/特殊健康情况(请在备注说明)
学生是否为独生子女
学生是否为孤儿
学生是否来自低保家庭
学生是否为留守儿童
第一监护人姓名
    ____________
第一监护人与学生的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他亲属
其他
第一监护人性别
第一监护人身份证件类型
居民身份证
港澳台居民居住证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
第一监护人身份证件号码
    ____________
第一监护人出生年月
日期    ____________
第一监护人民族
    ____________
第一监护人国籍
    ____________
第一监护人是否为法定监护人
第一监护人联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
第一监护人学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
第一监护人工作单位
    ____________
第一监护人联系电话
    ____________
第一监护人手机号码
    ____________
第一监护人电子信箱
    ____________
第一监护人关系说明(若关系为其他请补充说明)
    ____________
第一监护人户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
第二监护人姓名
    ____________
第二监护人与学生的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他亲属
其他
无第二监护人
第二监护人性别
第二监护人身份证件类型
居民身份证
港澳台居民居住证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
无第二监护人
第二监护人身份证件号码
    ____________
第二监护人出生年月
日期    ____________
第二监护人民族
    ____________
第二监护人国籍
    ____________
第二监护人是否为法定监护人
无第二监护人
第二监护人联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
第二监护人学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
无第二监护人
第二监护人工作单位
    ____________
第二监护人联系电话
    ____________
第二监护人手机号码
    ____________
第二监护人电子信箱
    ____________
第二监护人关系说明(若关系为其他请补充说明)
    ____________
第二监护人户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
备注(如有特殊情况、健康说明或其他需要补充的信息请在此填写)
    ____________
学生是否为进城务工人员子女

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