教职工流行病学健康监测问卷(基孔肯雅热/登革热防控)

您好!近期气温升高,蚊虫活动频繁,基孔肯雅热等蚊媒传染病进入高发期。为有效做好校园传染病防控,保障师生身体健康,特开展本次问卷调查,请您根据实际情况如实填写,感谢您的配合与支持!
您的姓名
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暑假期间是否去过以下地区
广东省内基孔肯雅热或登革热疫情高发区域
东南亚、南美洲、非洲等蚊媒传染病流行地区
未离开深圳
其他地区(请说明)
过去十二天是否曾被蚊虫叮咬并出现不适
是(请描述症状)
过去十二天是否出现以下症状
发热、头痛
肌肉或关节剧痛(尤其是手指、脚腕、脚踝等小关节)
皮疹(皮肤红疹或出血点)
眼痛/眼红
恶心、呕吐
其他不适症状(请说明)
无相关症状
是否接触过基孔肯雅热/登革热确诊或疑似病例
是(说明具体情况)
是否采取以下防蚊措施
使用蚊帐
使用驱蚊剂(含避蚊胺、驱蚊酯等有效成分)
穿着浅色长袖衣裤
避免在清晨傍晚外出
定期清理家中积水(花盆、储水桶等)
其他
请您签名
请在此处签名

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