“两热”（登革热、基孔肯雅热）防控排查调查表

调查说明为做好登革热、基孔肯雅热疫情防控工作，开展健康风险排查，请学生及家长如实填写以下信息，信息仅用于校园防控工作。

学校/班级

请选择

人员类别

教师

学生

宿管

食堂工作人员

保安

姓名

____________

近14天内是否有广东地区旅行史

是（请在横线上填写前往地点和出行时间段）

否

前往地点

出行时间

近14天内是否前往其他省外地区（云南、海南等）

是（请在横线上填写前往地点和出行时间段）

否

前往地点

出行时间段

近期有无蚊虫叮咬史

有

无

有无以下不适症状（可多选）：

无不适症状

发热

头痛

关节酸痛

皮疹

肌肉疼痛

其他

其他情况说明

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