东莞市第十一中学秋季开学学生旅居史摸排

姓名

性别

班级

实际居住住址(请详细填写至XX小区XX楼栋

联系电话

近14天是否到访登革热/基孔肯雅热风险流行区域(备注:风险地区含
广州市;

佛山市:禅城区、南海区、顺德区;
汕头市:澄海区、金平区、龙湖区;
清远市:清新区、清城区;
潮州市:湘桥区;
肇庆市:端州区;

东莞市:大岭山镇、凤岗镇;
广西壮族自治区:梧州市;
非洲国家:塞舌尔;

东南亚国家:越南、斯里兰卡、东帝汶、印度、柬埔寨、泰国、孟加拉国等;
美洲国家:巴西、哥伦比亚、圭亚那、墨西哥、玻利维亚、古巴、阿根廷等。

若第6项选填“是”，则请填写到访地点

近14天本人是否出现发热、皮疹、关节痛、肌肉酸痛等蚊媒传染病相关症状

若第8项选填“是”，则请填写:是否就医，并简要备注情况。