东莞市第十一中学教职工秋季返校旅居史摸排

姓名

性别

实际居住住址（请详细填写至XX小区XX楼栋XX单元XX室，请勿填写户籍地址）

手机号码

近14天是否到访登革热/基孔肯雅热风险流行区域(备注:风险地区含 广州市;

登革热

潮州市:潮安区;

广西壮族自治区:梧州市;

东南亚国家:越南、斯里兰卡、东帝汶、印度、東埔寨、泰国、孟加

拉国等;

美洲国家:巴西、哥伦比亚、圭亚那、墨西哥、玻利维亚等。

基孔肯雅热

东莞市:凤岗镇、大岭山镇和虎门镇;

广州市:荔湾区、白云区、番禺区;

佛山市:南海区、三水区;

云浮市:罗定市:

江门市:新会区、

台山市;

深圳市:宝安区;

肇庆市:端州区;

韶关市:浈江区;

揭阳市:普宁市;

非洲国家:塞舌尔;

美洲国家:巴西、玻利维亚、古巴、阿根廷等。

若第5项选填“是”，则请填写到访地点

近14天本人是否出现发热、皮疹、关节痛、肌肉酸痛等蚊媒传染病相关症状

若第7项选填“是”，则请填写:是否就医，并简要备注情况。