教职工2026年暑期旅居史摸排登记

姓名

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部门

高一级

高二级

高三级

后勤人员

宿管

饭堂小卖部

保安保洁花工

8月15日以来以来旅居地点：

省份

城市

区/县

详细地址

还有其他国内旅居史的，请填写什么省什么市（可填写多个）

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有国外旅居史的，请填写国家名字（如多个旅居史，请继续填写）

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目前身体状况（备注：有无发热、皮疹、关节疼痛等疑似症状）

健康

其他（请填写具体症状）

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