深圳市龙华区大浪第二幼教集团四海华亭幼儿园新生入园健康情况调查表
本人承诺：本人已认真阅读并如实填写以下表格，并承诺由于本人隐瞒或者错填而发生的意外由本人承担全部责任。请您如实填写幼儿相关健康信息，以便园所更好地为孩子提供在园照料与健康保障。
幼儿姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
户籍
____________
幼儿身份证号
____________
民族
____________
幼儿出生孕周（请填写具体周数，如：39周）
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分娩方式
顺产
剖宫产
吸引产
胎数情况
单胎
双胎
出生体重（单位：千克）
____________
出生身高（单位：厘米）
____________
饮食习惯（可多选）
正常
厌食
偏食
零食
每天户外活动时间
2小时以上
不足2小时
不足1小时
近一年患病情况：腹泻次数（次）
____________
近一年患病情况：感冒次数（次）
____________
近一年患病情况：肺炎次数（次）
____________
近一年其他患病情况说明
____________
是否有先天疾病
是
否
是否有高热惊厥史
是
否
是否有关节脱臼史
是
否
是否有自闭症相关情况
是
否
是否有地中海贫血
是
否
是否有眼部疾病
是
否
是否有癫痫病史
是
否
是否有哮喘病史
是
否
是否有家族病史
是
否
是否有手术史
是
否
是否有药物过敏史
是
否
是否有食物过敏史
是
否
是否有花粉过敏史
是
否
是否有其他过敏史
是
否
是否曾患麻疹
是
否
是否曾患水痘
是
否
是否曾患肝炎
是
否
是否曾患猩红热
是
否
是否曾患肺结核
是
否
其它特殊病史说明
____________
心理行为问题说明
____________
注意事项（校园体能活动有一定强度和密度，如孩子有特殊疾病不能参加相关活动，或有其他需要园所特别关注的情况，请在此说明）
____________
填写人（监护人）签名
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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