假期日常主要监护人
父母全程陪伴
父母部分陪伴，祖辈协助
主要由祖辈照顾
其他
孩子假期整体作息状态
规律稳定（早睡早起、三餐定时）
基本规律，偶尔晚睡晚起
作息混乱，经常熬夜、睡懒觉
孩子自主生活能力情况（整理房间、洗漱、收纳物品等）
主动独立完成
提醒后可以完成
依赖性较强，基本需要家长包办
孩子暑假作业完成进度
合理规划，按计划稳步完成
断断续续，需要家长督促
拖延严重，几乎未开始
孩子假期自主学习状态（预习、复习、练字、做题等）
有固定学习时间，主动性强
偶尔自主学习，不够坚持
几乎不主动学习
假期是否参与校外辅导、线上课程、兴趣集训
无任何补习，自主安排假期
少量兴趣类课程（美术、体育、乐器等）
学科类补习较多
您认为孩子假期最大的学习问题
专注力弱、容易分心
拖延磨蹭、执行力差
粗心马虎、基础不扎实
无明显问题
其他
孩子每日课外阅读情况
坚持每日阅读 30 分钟以上
偶尔阅读，没有坚持
几乎不阅读
假期运动锻炼情况
每天坚持户外运动
每周 3–4 次运动
极少运动，多居家久坐
孩子参与家务劳动情况（扫地、洗碗、整理家务等）
主动参与，乐于劳动
家长要求后偶尔参与
几乎不参与家务劳动
孩子每日使用手机、平板、电视时长
30 分钟以内（可控、多用于学习）
30 分钟–1.5 小时
1.5 小时以上，管控较难
孩子电子产品主要用途
学习、查资料、听故事
看动画、短视频
网络游戏为主
综合使用
家庭是否有明确的电子产品使用规则
有严格约定，孩子遵守较好
有约定，但执行不稳定
无明确规则，随意使用
假期亲子相处整体状态
融洽和谐，沟通顺畅
一般，偶尔因为学习、手机争执
矛盾较多，亲子沟通不畅
假期是否带孩子参与外出游玩、研学、参观博物馆、户外活动等
孩子假期安全意识（防溺水、交通、用电用火、网络安全）
意识较强，自觉遵守安全规则
知晓但偶尔松懈，需要提醒
安全意识薄弱，家长需时刻紧盯
孩子假期整体情绪状态
积极开朗、状态良好
平淡、偶尔无聊懒散
烦躁易怒、状态消极
目前孩子存在的最主要问题是什么？（作息、学习、习惯、心态、手机等）
您对班级语文、数学老师平时布置的作业怎么看待？（作业多、少；形式是否接受等）