兰大二院呼吸与危重症医学科慢阻肺、哮喘患者吸入用药便民开药登记表

说明

1. 本表方便为我科室已就诊过的慢阻肺、哮喘患者进行线上便民开药登记,请如实填写所有信息,(如您因自己信息填写错误导致的药品问题,需自行承担后果)。

2. 线上开药不支持慢病卡缴费;慢病卡患者可自费或者普通医保缴费邮寄,需要慢病卡报销的患者请自行到医院就诊开药。

确认已知悉,请开始作答。

患者的姓名
    ____________
您的联系方式(手机号码):
    ____________
患者的就诊登记号和就诊卡号
登记号(000开头的)    ____________
就诊卡号(0开头的或者000开头的)    ____________
请输入您的邮寄信息
收件人姓名:    ____________
收件人电话号码:    ____________
请输入您的邮寄地址
省份
城市
区/县
详细地址
请认真填写您所需开具的药品

( 药品 仅限在我科既往已开具的相关药品 )

规格填写:例如: 布地奈德福莫特罗  160ug/4.5ug   1盒

药品1名称:    ____________
药品1数量:    ____________
药品1规格:    ____________
药品2名称:    ____________
药品2数量:    ____________
药品2规格:    ____________
药品3名称:    ____________
药品3数量:    ____________
药品3规格:    ____________
请上传药品图片
点击进行拍照
请选择您的取药方式
邮寄到家(邮费20元到付给快递员)
来院自取
您所在兰大二院微信几号群(比如1号群,2号群)
    ____________

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