描述你当前（或最近2周）入睡困难的严重程度
A.无（0）
B.轻度（1）
C.中度（2）
D.重度（3）
E.极重度（4）
描述你当前（或最近2周）维持睡眠所产生困难的严重程度
A.无（0）
B.轻度（1）
C.中度（2）
D.重度（3）
E.极重度（4）
描述你当前（或最近2周）早醒的严重程度
A.无（0）
B.轻度（1）
C.中度（2）
D.重度（3）
E.极重度（4）
对你当前睡眠模式的满意度
A.很满意（0）
B.满意（1）
C.一般（2）
D.不满意（3）
E.很不满意（4）
你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能（如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
A.没有干扰（0）
B.轻微（1）
C.有些（2）
D.较多（3）
E.很多干扰（4）
与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害
A.没有（0）
B.一点（1）
C.有些（2）
D.较多（3）
E.很多（4）
你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
A.没有（0）
B.一点（1）
C.有些（2）
D.较多（3）
E.很多（4）