你目前主要和谁一起生活？
与父母双方同住
仅与父亲同住
仅与母亲同住
与祖父母/外祖父母同住
其他
近一个月，你整体的心理状态如何？
很好，情绪稳定、积极向上
较好，偶尔有小烦恼但能自我调节
一般，时常感到压力或低落
较差，经常焦虑、烦躁或情绪低落
很差，持续情绪低落，影响学习和生活
你在学习和生活中主要感受到哪些压力？（可多选）
学业成绩与升学压力
同学关系/人际交往压力
师生关系压力
家庭期望与亲子沟通压力
自我期望过高
经济或生活条件压力
外貌、身材等自我形象压力
几乎没有明显压力
请对你最近两周的情绪状态进行评分：1分表示“完全没有”，5分表示“非常明显/严重”。
以下描述与你最近两周的实际情况符合程度如何？
| | 完全不符合 | 不太符合 | 一般 | 比较符合 | 完全符合 |
| 我经常感到紧张、焦虑或担心 | | | | | |
| 我容易情绪低落、提不起兴趣 | | | | | |
| 我入睡困难或睡眠质量差 | | | | | |
| 我容易因为小事发脾气或烦躁 | | | | | |
| 我觉得自己不够好、有自卑感 | | | | | |
| 我能较好地调节自己的情绪 | | | | | |
你觉得父母对你的期望主要集中在哪些方面？
学习成绩和升学
品德与行为习惯
身心健康与快乐成长
兴趣特长发展
其他
你与父母的沟通频率如何？
几乎每天都有交流
每周几次
偶尔交流，有事情才说
很少交流，基本不主动沟通
当你遇到烦恼或压力时，通常最先向谁倾诉或求助？
父亲
母亲
其他家人（如祖辈、兄弟姐妹）
同学/朋友
老师
心理咨询师/专业人士
不向任何人倾诉，自己承受
请评价你的家庭氛围及亲子关系现状：
| | 完全不符合 | 不太符合 | 一般 | 比较符合 | 完全符合 |
| 家庭成员之间关系和睦、彼此尊重 | | | | | |
| 父母经常鼓励和肯定我 | | | | | |
| 父母愿意倾听我的想法和感受 | | | | | |
| 家里经常因为学习成绩、手机使用等问题发生争吵 | | | | | |
| 我感受到来自家庭的理解和支持 | | | | | |
| 家庭矛盾会让我感到压抑或痛苦 | | | | | |
你认为家庭中哪些问题对你的心理状态影响较大？（可多选）
父母过高期望、过度施压
父母经常争吵或关系紧张
父母离异/分居
亲子沟通少、缺乏理解
父母管教方式过于严厉或简单粗暴
父母过度溺爱、缺少边界
家庭经济困难
家人长期外出、缺少陪伴
重男轻女/偏心等不公平对待
家庭中没有明显影响我的问题
当你出现持续情绪低落、焦虑等心理困扰时，你通常会怎么做？
主动和家人沟通寻求帮助
找朋友、同学倾诉
向老师或学校心理老师求助
通过运动、听歌、写日记等方式自我调节
玩手机、打游戏等方式逃避
不知道怎么办，只能默默忍受
你所在学校是否提供心理健康教育或心理咨询服务？
有，且我使用过
有，但我没有使用过
听说过，但不清楚具体情况
没有
不清楚
你希望学校和家庭在哪些方面给予你更多支持？（可多选）
减少不必要的学业压力和攀比
增加亲子沟通、多倾听我的想法
提供更多心理健康课程和辅导
营造轻松、尊重的家庭氛围
给予更多自主空间和信任
在遇到困难时给予实际帮助而非指责
其他
如果你愿意，可以写下目前最困扰你的一件事，或想对父母/老师说的话：