2026级1班学生学籍基础信息采集表

您好！为准确完善学生学籍基础档案信息，请您根据实际情况逐项填写以下内容。信息仅用于学籍信息管理生成，请放心填写，感谢您的配合！

学生姓名

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学生曾用名

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性别

男

女

国籍/地区

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是否港澳台侨外

是

否

民族

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身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

身份证件号

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出生日期（示例2015/08/15）

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政治面貌

群众

其他

现居住地行政编码

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现居住地址详细地址（XX市XX区XX小区XX栋XX单元XX号）

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户口所在地行政编码

____________

户口所在地具体地址（按户口本填写）

____________

是否寄宿生

是

否

是否残疾人

是

否

是否农村留守儿童

是

否

监护人一姓名

____________

监护人一与学生的关系

父亲

母亲

其他

监护人一是否监护人

是

否

监护人一民族

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监护人一身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

监护人一身份证件号

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监护人一工作单位

____________

监护人一户口所在地行政编码

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监护人一户口所在地具体地址（按户口本填写）

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监护人一联系电话

____________

监护人二姓名

____________

监护人二与学生的关系

父亲

母亲

其他

监护人二是否监护人

是

否

监护人二民族

____________

监护人二身份证件类型

居民身份证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往大陆通行证

护照

其他

监护人二身份证件号

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监护人二工作单位

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监护人二户口所在地行政编码

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监护人二户口所在地具体地址（按户口本写）

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监护人二联系电话

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学生残疾类型

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

无

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