血液透析感染事件现况调查个案登记表

您好！为了解血液透析感染事件的相关情况，现开展本次个案调查，请您根据实际情况如实填写以下信息，所有数据仅用于医学研究与感控分析，我们将严格保护您的个人隐私，感谢您的配合与支持！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

年龄单位

岁

月

诊断名称

急性肾衰竭

慢性肾衰竭

开始血液透析时间（具体到年月日）

日期 ____________

曾在几所医院接受过血液透析

1所

2所

3所

4所及以上

目前血液透析频率

每周1次

每周2次

每周3次

每周4次及以上

是否使用自体动静脉内瘘

是

否

是否使用移植物内瘘

是

否

是否使用无隧道无涤纶套导管

是

否

是否使用带隧道带涤纶套导管

是

否

是否使用其他通路（如输液港）

是

否

乙型肝炎病毒感染情况

是

否

未查

丙型肝炎病毒感染情况

是

否

未查

艾滋病病毒感染情况

是

否

未查

梅毒感染情况

是

否

未查

是否存在发热症状

是

否

是否全身使用抗菌药物

是

否

是否存在血管穿刺部位感染

存在

不存在

是否存在血流感染

存在

不存在

是否存在血管通路相关血流感染

是

否

是否存在肺部感染

存在

不存在

调查日期（具体到年月日）

日期 ____________

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