2026年全国感染现患率调查个案登记表
请您如实填写以下患者相关信息，所有信息仅用于感染现患率统计分析，将严格保密。
患者编号
____________
科室
____________
床号
____________
病历号
____________
入院日期
日期 ____________
姓名
____________
性别
男
女
年龄（岁/月/天）
____________
诊断
____________
是否有手术史
是
否
手术切口类型（若无手术史可不填）
I类
II类
III类
Ⅳ类
是否存在感染（包括医院感染与社区感染）
存在
不存在
感染分类（若存在感染请填写）
医院感染
社区感染
首次医院感染日期（若为医院感染请填写）
日期 ____________
调查时段内是否存在手术后肺炎
存在
不存在
若存在医院感染，请选择感染部位（可多选，最多选3个）
下呼吸道
上呼吸道
泌尿道
手术部位
胃肠道
皮肤软组织
血液系统
其他
第1位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
第2位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
第3位医院感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
若存在社区感染，请选择感染部位（可多选，最多选3个）
下呼吸道
上呼吸道
泌尿道
胃肠道
皮肤软组织
其他
第1位社区感染发生场景
外院发生
社区发生
第1位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
第2位社区感染发生场景（若无请不填）
外院发生
社区发生
第2位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
第3位社区感染发生场景（若无请不填）
外院发生
社区发生
第3位社区感染部位对应的病原体（若无请填无）
____________
金黄色葡萄球菌 苯唑西林检测结果
耐药
敏感
未做
金黄色葡萄球菌 头孢西丁检测结果
耐药
敏感
未做
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林检测结果
耐药
敏感
未做
凝固酶阴性葡萄球菌 头孢西丁检测结果
耐药
敏感
未做
粪肠球菌 氨苄西林检测结果
耐药
敏感
未做
粪肠球菌 万古霉素检测结果
耐药
敏感
未做
屎肠球菌 氨苄西林检测结果
耐药
敏感
未做
屎肠球菌 万古霉素检测结果
耐药
敏感
未做
肺炎链球菌 青霉素检测结果
耐药
敏感
未做
大肠埃希菌 头孢他啶检测结果
耐药
敏感
未做
大肠埃希菌 亚胺/美罗培南检测结果
耐药
敏感
未做
大肠埃希菌 左氧氟沙星检测结果
耐药
敏感
未做
大肠埃希菌 头孢噻肟检测结果
耐药
敏感
未做
肺炎克雷伯菌 头孢他啶检测结果
耐药
敏感
未做
肺炎克雷伯菌 亚胺/美罗培南检测结果
耐药
敏感
未做
肺炎克雷伯菌 左氧氟沙星检测结果
耐药
敏感
未做
肺炎克雷伯菌 头孢噻肟检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 环丙沙星检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 哌拉西林/他唑巴坦检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 亚胺培南/美罗培南检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 头孢他啶检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 头孢吡肟检测结果
耐药
敏感
未做
铜绿假单胞菌 阿米卡星检测结果
耐药
敏感
未做
鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南检测结果
耐药
敏感
未做
鲍曼不动杆菌 头孢哌酮/舒巴坦检测结果
耐药
敏感
未做
调查日是否使用抗菌药物
是
否
抗菌药物使用目的（若使用抗菌药物请填写）
治疗用药
预防用药
治疗+预防
抗菌药物联用情况（若使用抗菌药物请填写）
一联
二联
三联
四联及以上
治疗用药是否已送细菌培养（若为治疗用药请填写）
是
否
细菌培养送检时机是否为抗菌药物使用前（若已送培养请填写）
是
否
调查者姓名
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调查日期
日期 ____________
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