您之前是否有过心理咨询经历
是，有过1-3次咨询经历
是，有过长期系统咨询经历
否，这是第一次寻求心理咨询帮助
您本次想要咨询的主要问题方向（可多选）
情绪困扰（焦虑、抑郁、易怒等）
人际关系问题（亲子、伴侣、职场人际等）
学业/职场压力调适
自我成长与探索
创伤相关困扰
睡眠或饮食相关问题
其他
请简要描述您当前最困扰的问题，以及该问题持续的大致时长
请您对当前困扰问题的严重程度进行评分（1分表示影响极轻，10分表示严重影响日常生活）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前是否正在服用精神类相关药物
否，未服用任何相关药物
是，正在遵医嘱服用，可在后续备注药物名称与剂量
是，曾服用但目前已停药
您是否有确诊的精神或心理相关疾病史
否，无相关确诊史
是，有确诊，可在后续备注具体诊断与确诊时间
不确定，未做过专业诊断
您是否有过自伤、自杀的想法或行为
从未有过
偶尔有过想法，但无相关行为
曾有过相关行为，目前无相关想法或计划
近期有相关想法或计划
您希望通过咨询达成哪些目标（可多选）
缓解负面情绪，改善情绪状态
学习压力与情绪调节方法
改善人际关系互动模式
更深入地了解自我
解决具体的现实困扰
获得心理支持与陪伴
其他
您能够接受的咨询频率大致为
每周1次
每周2次及以上
每两周1次
每月1次
视后续情况灵活调整
您偏好的咨询形式
线下面对面咨询
线上视频咨询
线上语音咨询
无特殊偏好
您方便参与咨询的时间段（如工作日晚上、周末上午等）
您是通过什么渠道了解到我们的咨询服务的
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