您的联系方式（手机号/微信号，用于后续咨询预约对接）
您之前是否有过心理咨询经历
从未有过
有过1-2次
有过3-5次
有过长期咨询经历
您本次希望咨询的主要议题包含哪些
情绪困扰（焦虑/抑郁/易怒等）
人际关系问题
学业/职场压力
亲密关系/家庭矛盾
自我成长与探索
创伤相关困扰
睡眠/饮食等生活状态问题
其他
请您对当前困扰自己的问题严重程度进行评分（1分表示几乎无影响，10分表示严重影响日常生活）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您期望的咨询频率
每周1次
每两周1次
每月1次
根据咨询师建议安排
暂不确定
您可承受的单次咨询费用区间
200元以内
200-400元
400-800元
800元以上
无明确预算限制
您希望咨询师具备哪些特质或背景
相关领域咨询经验丰富
风格温和包容
具备精神科医学背景
擅长认知行为疗法
擅长精神分析/动力学取向
擅长家庭治疗
无特殊要求
您目前是否正在服用精神类相关药物
是，正在遵医嘱服用
曾经服用过，目前已停药
从未服用过
您通常方便参与咨询的时间段
时 ____________
分 ____________
您是通过什么渠道了解到我们的咨询服务的
亲友推荐
社交媒体平台
线下宣传
搜索引擎
学校/单位合作推荐
其他
您是否有需要提前告知咨询师的特殊情况或紧急联系人信息？
对于本次心理咨询服务，您还有哪些其他的期待或疑问？
在咨询开始前，您希望我们提前为您提供哪些信息
咨询师详细介绍
咨询流程说明
保密协议细则
咨询费用与退改规则
咨询室/线上咨询操作指引
暂无特殊需求