您的年龄区间是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您过去1年内是否有过口腔就诊（如洗牙、补牙、正畸、拔牙等）经历？
有，就诊3次及以上
有，就诊1-2次
没有，但有就诊计划
没有，近期也无就诊计划
提到口腔诊疗（如钻牙、注射麻药、拔牙等操作），您的紧张程度如何？（1分=完全不紧张，5分=非常紧张）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果在口腔就诊前出现紧张、焦虑情绪，通常是由哪些因素引发的？
担心治疗过程疼痛
害怕诊疗器械声音/触感
担心治疗费用过高
担心治疗效果达不到预期
过往有不愉快的口腔就诊经历
对医生操作水平不放心
其他
您是否接触过针对口腔就诊焦虑的相关心理测评内容？
从未接触过
偶然看到过相关内容
主动了解并完成过相关测评
在就诊时被医护人员引导完成过相关测评
您认为在口腔诊疗场景中引入适配的心理测评，可能带来哪些价值？
帮助医护提前识别患者焦虑程度，优化沟通方式
帮助患者更清晰地认知自身的就诊情绪状态
为制定个性化诊疗安抚方案提供参考
有助于缓解医患信息差，减少就诊冲突
价值不大，没有必要开展
如果就诊前医护邀请您完成一份简短的口腔就诊相关心理测评，您的接受度如何？
非常愿意配合
比较愿意配合
无所谓，不抵触
比较抵触，觉得没必要
非常抵触，会拒绝完成
您更能接受的心理测评题量是多少？
5题以内，1分钟即可完成
6-10题，2-3分钟完成
11-20题，4-5分钟完成
20题以上，只要内容有价值都可以接受
您偏好的心理测评呈现形式有哪些？
就诊前扫码填写的线上选择题问卷
候诊时纸质版简单勾选量表
医护面对面简单问询评估
就诊前在小程序完成的互动式测评
结合动画/科普内容的轻量化测评
您认为测评结果对缓解您的口腔就诊焦虑有多大帮助？（1分=完全没帮助，5分=帮助非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果完成测评后，医护根据您的评估结果为您提供定制化的情绪安抚方案（如提前讲解流程、播放舒缓音乐、分步操作提示等），您对就诊的好感度会如何变化？
好感度大幅提升
好感度有一定提升
没有明显变化
不确定
您认为当前口腔就诊场景中的情绪评估环节存在哪些不足？
几乎没有专门的情绪评估环节
评估问题太笼统，无法反映真实情绪状态
测评过程太繁琐，耽误就诊时间
测评结果没有实际应用到诊疗过程中
对测评的隐私保护存在顾虑
没有明显不足
您是否愿意在测评完成后，将自己的情绪反馈与就诊体验数据匿名提供给医疗机构，用于优化相关心理测评工具与服务流程？
完全愿意
比较愿意
无所谓
比较不愿意
完全不愿意
除了就诊前的焦虑评估，您认为口腔相关的心理测评还可以覆盖哪些场景？
正畸/种植等长期治疗中的心态追踪
口腔健康习惯养成的行为心理评估
儿童口腔就诊的恐惧情绪评估
术后恢复阶段的心理状态随访
口腔美观相关的自我认知评估
其他
您对口腔医疗机构引入专业心理评估、优化就诊情绪体验的整体期待值是多少？（1分=完全不期待，5分=非常期待）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于口腔诊疗场景下的心理评估与情绪关怀服务，您还有哪些其他的建议或想法？
您日常获取口腔健康相关知识的主要渠道是？
线下医护人员科普
短视频/社交平台内容
专业医疗健康网站
亲友经验分享
几乎不主动关注相关内容
如果有科学、便捷的口腔就诊心理状态自测工具，您向身边有看牙焦虑的亲友推荐的可能性有多大？（0分=完全不可能，10分=非常愿意推荐）