您是否有过口腔诊疗（如补牙、拔牙、正畸、洗牙等）的经历？
在前往口腔就诊前，您通常会产生怎样的情绪？
完全平静，无特殊情绪
轻微紧张，不影响就诊
明显焦虑，会刻意拖延就诊
极度恐惧，甚至出现回避就诊的行为
请对您过往口腔就诊过程中的焦虑程度进行评分（1分=完全不焦虑，5分=极度焦虑）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在口腔诊疗过程中出现过以下哪些身心反应？
心跳加速、手心出汗
对诊疗器械声音过度敏感
忍不住想要起身躲避
诊疗后仍长时间处于紧张状态
从未出现过明显不适反应
您此前是否接触过针对口腔就诊焦虑的心理测评相关内容？
完全没听说过
略有耳闻但未实际参与过
曾参与过相关测评
非常了解，甚至使用过相关测评工具
如果就诊前通过简短的心理测评了解您的情绪状态，您认为可能带来哪些帮助？
帮助医生提前调整沟通方式
缓解自身未知感带来的紧张
获得更有针对性的情绪安抚
提升整体就诊体验
认为没有实际帮助
您更能接受哪种形式的就诊前心理状态评估？
线上提前填写简短问卷
到院后填写纸质量表
与医护人员口头沟通评估
通过可穿戴设备监测生理指标辅助评估
您认为就诊前的心理测评题目数量设置为多少比较合适？
5题以内，1分钟完成
5-10题，2-3分钟完成
10-20题，5分钟以内完成
题量不限，只要评估准确即可
您认为以下哪些测评维度对口腔就诊场景最有价值？
诊疗恐惧程度
疼痛耐受预期
过往诊疗创伤经历
对医生的信任程度
就诊决策的犹豫程度
如果测评结果显示您存在较高的就诊焦虑，您是否愿意接受医护人员提供的针对性情绪疏导？
您希望在测评后获得哪些形式的支持？
诊疗流程的详细讲解
放松技巧的即时指导
诊疗过程中的分步告知
必要时的镇静方案选项
不需要额外支持
您认为将心理测评纳入口腔就诊常规流程是否有必要？
非常有必要，能显著提升就诊体验
比较有必要，对焦虑人群帮助很大
无所谓，不影响就诊
没必要，会增加就诊流程负担
您是否担心心理测评的结果会影响医生对您的诊疗判断？
完全不担心
略有担心但可以接受
比较担心，会影响我真实作答
非常担心，会拒绝参与测评
如果口腔机构提供配套的心理测评与情绪支持服务，您对该机构的信任度会提升多少？（1分=完全无提升，5分=提升非常明显）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄区间是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您最近一次进行口腔检查或诊疗距离现在多久？
半年以内
半年到1年
1-3年
3年以上
从未做过
您认为目前口腔诊疗服务中，在患者心理关怀方面存在哪些不足？
医生较少关注患者情绪状态
缺乏标准化的情绪评估环节
对紧张患者的安抚方式比较单一
诊疗过程中信息告知不够充分
没有明显不足
您是否愿意为包含专业心理测评与情绪疏导的口腔诊疗服务支付一定的额外费用？
非常愿意
如果费用合理可以考虑
无所谓，看具体情况
不愿意，认为没必要额外支出
关于口腔就诊中的心理支持与相关测评应用，您还有哪些其他的建议或想法？