学生基本情况信息采集问卷

您好！为更好地了解学生情况、提供适宜的在校关怀与支持，特开展本次信息采集。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于学校日常管理与学生关怀，将严格保密。感谢您的配合！
学生姓名
    ____________
是否住校
是
否
父母是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）
    ____________
学生是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）
    ____________
是否为困难学生（如属于请填写:精准扶贫/农村低保/城市低保;不属于填写“无”）
    ____________
是否为军人子女
是
否
特殊情况（选填）：可填写过敏史、重大病史、需要老师留意的家庭情况（留守、离异等）
    ____________
小学是否担任班干部、有无特长（选填）
    ____________
根据您日常观察，孩子是否存在明显情绪、心理方面困扰?
没有，情绪状态稳定
偶尔有情绪低落、烦躁，可自行调节
经常情绪低落、焦虑，需要老师多关注
已经在接受心理咨询/医院心理科诊疗
如有心理相关特殊情况，请简单描述
    ____________

相关模板

学生基本情况信息采集问卷
学生基本情况信息收集表
学生基本情况问卷
学生基本情况调查
学生基本情况调查
学生基本情况调查
更多免费模板

10题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建