学生基本情况信息收集表

您好！为更好地了解学生情况、做好在校期间的关怀与支持工作，请您根据实际情况填写以下信息。本次收集的信息仅用于学校学生管理与关怀工作，我们将严格保密，感谢您的配合！

学生姓名

____________

是否住校

是

否

父母是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）

____________

学生是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）

____________

是否为困难学生（如属于请填写:精准扶贫/农村低保/城市低保;不属于填写“无”）

____________

是否为军人子女

是

否

特殊情况【选填】:过敏史、重大病史、需要老师留意的家庭情况（留守、离异等）

____________

小学是否担任班干部、有无特长【选填】

____________

根据您日常观察，孩子是否存在明显情绪、心理方面困扰?

没有，情绪状态稳定

偶尔有情绪低落、烦躁，可自行调节

经常情绪低落、焦虑，需要老师多关注

已经在接受心理咨询/医院心理科诊疗

如有心理相关特殊情况，请简单描述

____________

10题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建

相关模板