您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的居住社区类型是？
老旧小区
新建商品住宅
保障房/安置房
商住混合社区
其他
您在当前社区的居住时长是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您日常使用社区卫生服务的主要场景有哪些？
常见病诊疗
慢性病配药
疫苗接种
健康体检
健康咨询
家庭医生签约服务
康复护理
从未使用过
请对您接触过的社区卫生服务人员的专业度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务机构的硬件设施（设备、环境等）满意度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务的排队等候时长合理性进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解社区卫生服务中心的家庭医生签约服务？
非常了解，已签约
了解一点，未签约
听说过但不了解
完全没听说过
如果您未签约家庭医生，主要顾虑是什么？
不了解服务内容
觉得服务实用性不强
担心医生水平不足
签约流程麻烦
没有签约需求
其他
您最希望社区卫生服务增加哪些项目？
上门护理/问诊
老年健康专项服务
儿童保健服务
中医理疗服务
心理健康咨询
急救技能培训
用药指导服务
其他
您平时获取社区卫生服务相关信息的主要渠道是？
社区公告栏
社区微信群/公众号
邻里告知
街道/居委会通知
线下宣传活动
其他
您认为当前社区卫生服务的收费水平是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
完全不合理
不了解
您是否有过在社区卫生服务机构转诊至上级医院的经历？
请对您所在社区整体卫生服务的便利性进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生服务存在的最突出问题是？
药品种类少
医生专业能力不足
服务项目少
距离远/交通不便
开放时间不合理
服务态度差
信息化程度低（如预约、查报告不便）
没有明显问题
您是否使用过社区卫生服务相关的线上功能（如预约挂号、报告查询、在线咨询等）？
经常使用
偶尔使用
知道但没用过
完全不知道有这类功能
如果使用过线上服务，请对其操作便捷性进行评分（1分最低，5分最高，未使用过可选“不涉及”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为未来社区卫生服务最需要优先提升的方向是？
提升医护人员专业水平
扩充药品和服务项目
优化就诊流程减少等待
完善上门服务体系
升级信息化服务能力
改善机构环境设施
综合所有体验，您给所在社区卫生服务的净推荐值打多少分？（0分表示完全不推荐，10分表示极力推荐）
对于社区卫生服务的优化升级，您还有哪些具体的建议或期待？