您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的月均可支配收入范围是？
3000元及以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20000元以上
您或您家中老人目前的养老方式是？
居家养老（自行照料）
居家养老（聘请护工/保姆）
社区日间照料中心养老
机构养老（养老院/护理院）
其他
您在选择养老服务时，最看重以下哪些因素？
医疗护理水平
服务人员专业度
居住环境舒适度
收费标准合理性
日常文娱活动丰富度
地理位置便利性
应急响应速度
您能接受的每月养老相关支出范围是？
2000元及以下
2001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您目前最需要的居家养老服务有哪些？
助餐送餐服务
上门保洁/家政服务
上门医疗护理（测血压、换药等）
康复理疗服务
助浴服务
代购代办服务
精神陪伴/心理疏导
您是否了解过智慧养老相关产品或服务（如智能手环、远程健康监测等）？
非常了解，正在使用
了解过，考虑使用
听说过但不太了解
完全没听说过
您对当前所在社区提供的养老服务满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老服务存在的主要问题有哪些？
专业护理人员不足
服务收费偏高
医疗资源对接不顺畅
服务项目单一
精神关怀缺失
监管机制不完善
其他
您是否愿意通过线上问卷工具反馈养老需求，助力服务精准匹配？
如果使用金数据搭建养老需求收集表单，您希望表单包含哪些功能模块？
个人健康状况自评
养老服务偏好选择
服务预约登记
意见建议反馈
养老政策咨询入口
其他
您认为在线表单工具收集养老需求时，以下哪项最为重要？
问题简洁易懂，适合中老年填写
数据安全有保障，隐私不泄露
提交后能快速获得服务响应
可随时修改提交的信息
支持语音填写等无障碍功能
如果有便捷的线上养老需求反馈渠道，您向身边亲友推荐使用的可能性有多大？（0-10分）
您未来3-5年的养老规划方向是？
继续居家养老，完善居家配套服务
入住专业养老机构
选择社区嵌入式养老
旅居养老
尚未明确规划
其他
您希望社区养老服务中心增设哪些活动或设施？
健康知识讲座
书法/绘画/棋牌等文娱活动
老年大学课程
健身康复器材
老年食堂
法律咨询服务
其他
您是否有购买商业养老保险的计划？
已经购买
正在考虑，1年内会购买
有想法但暂时没计划
完全没有打算
您对“医养结合”养老模式的接受度如何？（1分完全不接受，5分非常接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于优化本地养老服务，您还有哪些其他的需求或建议？