您最近两周内，是否经常感到情绪低落、提不起兴趣？
完全没有
偶尔出现
一半时间有
大部分时间有
几乎每天都有
您近期的睡眠质量如何？
很好，入睡快且睡眠安稳
偶尔有入睡困难或早醒
经常失眠，睡眠较浅
几乎每天都难以入睡，睡眠质量很差
您是否经常感到莫名的焦虑、紧张或担心？
从未有过
偶尔会有，不影响正常生活
经常出现，对生活有一定影响
频繁出现，严重影响日常工作和生活
面对日常的工作或生活压力，您通常的感受是？
可以轻松应对
基本可以应对，偶尔觉得吃力
感觉压力较大，很难调整
完全无法应对，有强烈的疲惫感
您最近两周的食欲变化情况是？
食欲正常，和往常一样
食欲略有下降或上升
食欲明显变差或暴饮暴食
几乎没有进食欲望或无法控制进食
您是否会出现注意力难以集中、记忆力下降的情况？
完全没有
偶尔出现，不影响做事
经常出现，做事效率下降
持续存在，严重影响日常事务处理
当您遇到负面情绪时，是否有可以倾诉的对象？
有很多，可以随时倾诉
有1-2个信任的人可以倾诉
几乎没有，很少和别人说心事
完全没有，习惯自己憋在心里
您最近一个月内，是否出现过不明原因的身体不适（如头痛、胸闷、肠胃不适等）？
完全没有
偶尔出现，很快缓解
经常出现，检查无明显器质性问题
频繁出现，已经影响正常生活
您对目前的生活整体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般，没什么特别的感受
不太满意
非常不满意
您是否会对未来感到悲观、觉得没有希望？
从来没有
偶尔会有这样的想法
经常会冒出这类想法
持续有这样的想法，甚至觉得生活没有意义
如果您出现情绪困扰，通常会选择哪些方式调节？
运动、听音乐等休闲放松
和家人朋友沟通倾诉
自己默默消化
寻求专业心理帮助
通过抽烟、喝酒等方式缓解
其他
您之前是否有过接受专业心理干预的经历？
从未有过
有过1-2次咨询经历
有过短期的心理咨询
长期接受过心理相关治疗
您认为自己目前的心理状态处于什么水平？
非常健康，状态很好
基本健康，偶尔有小情绪
有一些困扰，但可以自我调整
状态较差，需要外界帮助
您是否了解医院提供的正规心理测评相关服务？
非常了解，也使用过
听说过，但没有具体了解
完全不了解
请您对自己最近一周的情绪稳定程度打分（1分代表非常不稳定，5分代表非常稳定）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会因为害怕被别人异样看待，而隐瞒自己的情绪问题？
完全不会，会主动寻求帮助
偶尔会，视情况而定
经常会，觉得说出来很丢人
一定会，从不和别人提起自己的心理困扰
最近一个月内，您参与社交活动的频率是？
和往常一样，正常参与社交
比之前略有减少，不想主动社交
明显减少，尽量回避社交场合
完全不参与任何社交活动
您是否经常感到疲惫，即使休息了也没有精力恢复的感觉？
完全没有
偶尔在劳累后出现
经常出现，休息后也很难缓解
持续存在，每天都觉得很累
如果您发现自己可能存在心理状态异常，您是否愿意到医院进行专业的心理测评？
非常愿意，会主动前往
如果问题严重会考虑去
不太愿意，觉得没必要
完全不愿意，很排斥