开学前问卷调查

亲爱的同学们，请花5分钟完成以下问卷调查，调查结果对学生严格保密，仅适用于大家情况进行摸底，大家尽量放心填。

你的姓名

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初中毕业学校

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性别

男

女

中考分数

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身份证号码

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你的手机号码

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爸爸姓名及手机号码

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妈妈姓名及手机号码

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初中是否担任过班干部职务？如果是，担任什么职务？

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家庭现住址

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家庭组成情况

正常双亲家庭

单亲1（跟爸爸生活）

单亲2（跟妈妈生活）

留守家庭（双亲外出务工）

重组家庭1（亲爸爸）

重组家庭2（亲妈妈）

孤儿

父母职业及工作单位

爸爸职业+工作单位 ____________

妈妈职业+工作单位 ____________

你的兴趣爱好

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初中前是否有心理健康问题？

没有，心理健康

有一点，容易情绪低落

曾试过割腕

有心理问题，需要吃药控制

其他

是否曾遭遇校园欺凌

没有

有，但不算严重

有，比较严重

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