您的年龄段是？
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的慢性疾病患病情况如何？
无慢性疾病
患1种慢性疾病
患2种慢性疾病
患3种及以上慢性疾病
请对您当前的整体心理健康状态进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在日常生活中常出现以下哪些情绪感受？
轻松愉悦
孤独寂寞
焦虑担忧
情绪低落
烦躁易怒
充实满足
其他
您是否了解过适用于中老年群体的心理测试相关内容？
非常了解，主动参与过相关测评
略有了解，听说过但未参与
不太了解，仅偶然看到相关信息
完全不了解
您对自身健康状况的焦虑程度如何？
完全不焦虑
偶尔焦虑，不影响生活
经常焦虑，对生活有一定影响
严重焦虑，明显影响日常状态
您认为以下哪些因素最容易影响您的情绪状态？
自身健康状况变化
子女家庭事务
经济收入情况
社交活动多少
医疗服务体验
日常娱乐丰富度
其他
当您出现情绪困扰时，通常会选择哪种疏解方式？
与家人朋友倾诉
参与户外活动转移注意力
主动咨询医护或心理专业人员
自行忍耐，不主动疏解
其他方式
您对社区或医疗机构提供的老年心理关怀服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参与专业机构组织的老年心理健康测评活动？
非常愿意，希望了解自身心理状态
比较愿意，有免费服务就参与
无所谓，看情况决定
不愿意，觉得没有必要
您认为面向银发群体的心理测试应重点关注哪些维度？
健康焦虑水平
社会适应能力
认知功能状态
情绪调节能力
生活满意度
养老安全感
其他
您更倾向于通过哪种形式完成心理相关测评？
纸质问卷现场填写
子女协助通过手机填写
医护人员面对面问答
智能适老设备语音答题
请评价您当前的社会交往与人际支持充足程度（1分表示非常不充足，5分表示非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对长期用药或就医治疗的心理接受程度如何？
完全接受，积极配合治疗
基本接受，偶尔有抵触情绪
不太接受，担心药物副作用或治疗负担
非常抵触，尽量回避就医用药
您在就医或购药过程中，曾产生过哪些心理感受？
安心放心，信任医护人员
疑惑不安，担心诊疗效果
烦躁不耐烦，觉得流程繁琐
自卑顾虑，怕给子女添麻烦
踏实稳定，有医疗保障很安心
其他
您对未来老年生活的安全感评分是多少？（1分表示非常没有安全感，5分表示非常有安全感）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受将心理状态评估纳入常规老年健康体检项目？
非常支持，很有必要
比较支持，有一定意义
无所谓，不影响自己
不支持，觉得多此一举
如果有科学适老的心理测评服务，您向身边同龄朋友推荐的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示非常愿意推荐）
您对完善老年群体心理健康服务、优化相关测评工具有哪些其他建议？