您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的月均可支配收入大致在哪个区间？
3000元以下
3000-6000元
6001-10000元
10000元以上
您是否有过为家中老人安排养老服务的经历？
有，正在安排
有，曾经安排过
暂时没有，但未来考虑
完全没有考虑过
您目前最关注的养老服务内容有哪些？
日常起居照料
医疗健康护理
精神文化陪伴
紧急救援保障
适老化改造服务
其他
您更倾向于选择哪种养老模式？
居家养老（家庭自行照料）
社区居家养老（社区提供上门服务）
机构养老（养老院/护理院）
旅居养老/抱团养老等新型模式
暂未考虑清楚
请您对当前所在地区的社区养老服务覆盖程度进行评分（1分极不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为专业的问卷模板在养老需求调研中能起到多大作用？
作用非常大，能精准收集有效需求
作用较大，可提升调研效率
作用一般，仅作参考
作用不大，实际意义有限
您认为一份合格的养老调研问卷模板应重点覆盖哪些维度？
老人基本健康状况
家庭照护能力评估
养老服务支付意愿
服务满意度评价
政策知晓度调查
其他
您是否接触过养老相关的调研问卷？
接触过，认真填写过
接触过，但未仔细填写
听说过但未接触过
完全没听说过
您对当前市场上养老服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您家庭每年在养老相关服务上的支出占家庭总支出的比例约为？
5%以下
5%-15%
16%-30%
30%以上
您认为当前养老服务存在的主要问题有哪些？
服务价格偏高
专业人员不足
服务内容单一
距离偏远/便利性差
信任度不足
其他
您是否愿意为更优质的个性化养老服务支付更高费用？
非常愿意
比较愿意
视具体服务内容而定
不太愿意
完全不愿意
您向亲友推荐当前使用/了解的养老服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
您认为相关分析应用对提升养老服务质量的帮助程度如何？
帮助极大，可精准匹配供需
帮助较大，能发现服务痛点
帮助一般，仅作数据参考
帮助有限，难以落地
您希望通过养老调研结果推动哪些方面的改善？
增加社区养老点位
提升医护人员专业水平
降低养老服务收费
丰富老年文娱活动
完善长期护理保险制度
其他
您是否了解当地的养老服务补贴政策？
非常了解，且成功申请过
了解部分内容
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
请您对家中老人当前的生活幸福感进行评分（1分非常不幸福，5分非常幸福）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对优化养老服务供给或完善养老调研问卷模板有哪些具体的建议或意见？