您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的视力状况整体如何？
视力良好，无明显视物不适
存在轻度近视/远视/散光，不影响日常
中度屈光不正，需要长期佩戴眼镜
存在明显视物模糊、眼干等不适症状
已确诊相关眼科疾病
您日常出现过哪些眼部不适症状？
眼睛干涩、异物感
视物模糊、视力下降
眼睛酸胀、疲劳
畏光、流泪
红血丝增多、眼部瘙痒
暂时没有明显不适
您平均每天使用电子屏幕（手机、电脑、平板等）的时长是？
2小时以内
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
您平时是否有主动做眼部放松（如远眺、眼保健操、热敷等）的习惯？
每天都会坚持
每周3-5次
每周1-2次
偶尔想起来才做
完全没有相关习惯
您上次进行专业眼科检查的时间是多久之前？
半年以内
半年-1年
1-2年
2-5年
5年以上
从来没有做过专业眼科检查
如果您没有定期做眼科检查，主要原因是什么？
平时没有明显不适，觉得没必要
工作学习太忙，抽不出时间
担心检查费用过高
不知道去哪里做专业检查
对眼科检查的项目不了解
其他
您对常见眼科疾病（如干眼症、白内障、青光眼、黄斑病变等）的了解程度如何？
非常了解，清楚各类疾病的诱因和防护方法
比较了解，知道基础的防护常识
一般，仅听说过部分疾病名称
不太了解，对相关知识知之甚少
完全不了解
您平时通过哪些渠道获取眼科健康相关知识？
医院/社区的科普宣传
短视频平台、社交平台科普内容
家人朋友的经验分享
专业眼科医疗机构的公众号/官网
书籍、报刊等传统媒体
很少主动关注相关知识
当您出现眼部不适时，第一反应通常是？
及时去专业眼科机构就诊检查
自行去药店购买眼药水使用
通过网络搜索症状自行判断
先休息观察，不适加重再就医
不在意，等症状自行消失
您在选择眼科诊疗机构时，最看重哪些因素？
机构的专业资质与医生水平
诊疗设备的先进程度
距离远近、交通是否便利
检查与治疗的费用水平
服务态度与就诊体验
亲友的推荐评价
您是否有过佩戴隐形眼镜/角膜塑形镜（OK镜）的经历？
长期佩戴，已经习惯
偶尔佩戴，特殊场合使用
曾经佩戴过，现在不再使用
从来没有佩戴过
您了解正确的隐形眼镜佩戴和护理知识吗？
非常了解，严格按照规范操作
基本了解，偶尔会有不规范操作
不太了解，佩戴时比较随意
没有佩戴过，不了解相关知识
请为您日常的用眼健康习惯打分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会为家中的儿童/青少年定期安排视力筛查？
会，每半年检查一次
会，每年检查一次
只有孩子说看不清的时候才去检查
家中没有儿童/青少年，不涉及
您认为以下哪些措施能有效帮助预防近视、保护视力？
控制电子屏幕使用时长
保持正确的读写坐姿
保证充足的户外活动时间
定期做专业眼科检查
均衡饮食，保证睡眠
在光线充足的环境下用眼
如果有免费的眼科基础检查（含视力、眼压、干眼筛查等）进社区/单位，您是否愿意参与？
非常愿意，会主动报名
时间合适的话会参与
不确定，看具体情况
不太愿意，觉得没必要
如果您身边的亲友有眼科检查或就诊需求，您向他们推荐专业眼科机构的可能性有多大？（0分表示完全不会推荐，10分表示一定会推荐）
您目前是否已经配置了和眼科相关的商业保险（如近视手术保障、眼科疾病医疗险等）？
已经配置，覆盖相关需求
有配置的想法，正在了解
暂时没有配置计划
完全不了解相关保险产品
您希望获得哪些形式的眼科健康服务？
线上免费眼科健康科普讲座
定期社区公益视力筛查
线上问诊咨询服务
个性化用眼习惯指导
眼科就诊绿色通道服务
其他
对于儿童青少年近视防控，您认为当前最需要加强的工作是？
学校层面的用眼监督与科普
家长对孩子用眼习惯的重视
减少孩子的课外学业负担
增加户外活动时长
规范近视矫正产品的市场宣传
其他
如果您有过眼科就诊经历，可以简单分享下您的就诊体验或者对眼科服务的改进建议：
在眼健康防护方面，您还有哪些想要了解的知识或者希望获得的支持？
在了解问卷怎么做的过程中，您认为这类眼科调研问卷对优化眼健康服务的帮助程度如何？
帮助很大，能精准收集大众真实需求
有一定帮助，可以作为服务优化的参考
帮助有限，收集的信息不够贴合实际
说不清楚