您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您前往社区卫生服务中心的频率大约是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不去
请对社区卫生服务中心的就诊环境整洁度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医护人员的服务态度友好度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的挂号、缴费流程便捷性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医生的问诊专业度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的药品配备齐全度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务的诊疗收费合理性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的候诊时长合理性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医护人员对您病情解释的清晰程度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心提供的健康宣教内容实用性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区家庭医生签约服务的落实效果进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的慢性病随访管理服务质量进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的预防接种服务规范性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区卫生服务中心的应急处置能力进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请对社区卫生服务中心的检查检验结果准确性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请对社区卫生服务中心与上级医院的转诊衔接顺畅度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请对社区卫生服务中心的康复指导服务有效性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？
提升医护人员专业水平
优化就诊流程减少等待
增加药品种类配备
改善就诊硬件环境
延长服务时间
增加特色服务项目
您是否了解社区卫生服务中心提供的各类基本公共卫生服务项目？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您向亲友推荐前往社区卫生服务中心就诊的可能性有多大？（0分=完全不可能，10分=非常有可能）
您认为采用李克特量表形式对社区卫生服务进行评价，是否能准确反映您的真实感受？
您对提升社区卫生服务质量还有哪些具体的意见或建议？