您平时前往社区卫生服务中心的主要频率是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不去
您选择社区卫生服务的首要原因是？
距离近、出行方便
挂号排队时间短
诊疗费用更低
有熟悉的家庭医生
医保报销比例高
请您对社区卫生服务中心的整体环境整洁度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医护人员的服务态度进行评分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区卫生服务中心的候诊时长是否在可接受范围内？
完全可以接受，几乎不用等
基本可以接受，等待时间较短
一般，等待时间可以忍受
不太能接受，等待时间偏长
完全不能接受，等待时间过久
您在社区卫生服务中心使用过以下哪些服务？
常见病、慢性病诊疗
疫苗接种
健康体检/慢病随访
家庭医生签约服务
中医理疗/康复服务
健康知识科普宣传
转诊对接服务
请您对社区卫生服务中心的药品配备齐全度进行评分（1分很不齐全，5分非常齐全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您有小病/慢病复诊需求，是否会优先选择社区卫生服务中心？
一定会优先选择
多数情况会选择
不确定，视情况而定
多数情况不会选择
完全不会选择
您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？
提升医护人员专业水平
增加药品种类储备
优化就诊流程减少等待
更新医疗设备设施
延长服务时间（如增设夜间/周末门诊）
增加特色服务项目
加强健康宣教活动频次
您是否签约了社区的家庭医生？
已签约，且经常使用相关服务
已签约，但很少使用相关服务
听说过，但暂未签约
完全不了解家庭医生服务
请您对社区卫生服务中心的医保结算便捷度进行评分（1分很不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参加过社区卫生服务中心组织的免费健康科普或义诊活动？
经常参加
偶尔参加
知道有活动但没参加过
不知道有这类活动
您向身边亲友推荐所在社区卫生服务中心的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
您认为社区卫生服务中心针对老年人、儿童等特殊群体的服务便利性如何？
非常便利，有专门的绿色通道/引导服务
比较便利，基本能满足需求
一般，没有特殊安排
不太便利，特殊群体就诊存在困难
非常不便利，完全没有相关支持
请您对社区卫生服务中心的投诉/建议反馈渠道畅通度进行评分（1分非常不畅通，5分非常畅通）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区卫生服务中心未来增设以下哪些便民服务？
上门问诊/居家护理服务
线上预约、问诊及报告查询服务
长期用药处方延伸配送
口腔/眼科等专科便民门诊
心理健康咨询服务
儿童保健专属服务
急救知识实操培训
您认为当前社区卫生服务的收费水平是否合理？
非常合理，性价比很高
比较合理，符合预期
一般，和其他机构差别不大
不太合理，部分项目偏贵
完全不合理，收费过高
对于提升社区卫生服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？