您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在当前社区居住的时长是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您过去一年内是否接受过本社区的卫生服务？
是，多次接受
是，接受过1-2次
否，但听说过相关服务
否，完全不了解相关服务
您通常通过哪些渠道了解社区卫生服务的相关信息？
社区公告栏/宣传栏
社区业主群/居民微信群
社区工作人员上门告知
亲友邻里推荐
本地政务平台/公众号
其他
请您对社区卫生服务中心的整体环境设施进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医护人员的服务态度进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务的诊疗专业水平进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务的排队等候时长合理性进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务的药品配备齐全度进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您需要进行基础常见病诊疗，您优先选择的就诊机构是？
社区卫生服务中心/站
区级公立医院
市级三甲医院
私立诊所
自行购药处理
您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？
增加药品种类
延长服务时间
提升医护人员数量
增加上门服务项目
优化预约就诊流程
加强健康科普宣传
其他
您更愿意通过以下哪些形式参与社区卫生服务相关的评价反馈？
线下纸质问卷填写
社区微信群内线上问卷
政务平台评价入口
社区座谈会现场反馈
向社区工作人员当面反馈
其他
您向亲友推荐本社区卫生服务的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表非常有可能）
您认为在社区范围内推广卫生服务评价相关内容，最容易被居民接受的方式是？
社区工作人员转发引导
居民之间的口碑传播
社区公告栏张贴通知
社区举办义诊活动时同步宣传
本地生活平台推送
您对社区卫生服务中心提供的老年人/儿童保健等公共卫生服务的满意度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解社区卫生服务中心提供的家庭医生签约服务？
非常了解，已签约
了解部分内容，暂未签约
听说过，但不清楚具体内容
完全没听说过
您希望未来社区卫生服务中心增加哪些便民服务？
慢性病长期用药开方服务
上门换药/护理服务
定期免费体检服务
常见传染病筛查服务
中医理疗保健服务
线上问诊/复诊服务
其他
您认为开展常态化的社区卫生满意度调查，对提升社区卫生服务质量是否有帮助？
对于改善本社区卫生服务质量、优化相关服务信息的传播触达效果，您还有哪些其他的意见或建议？