713班新生简易情况调查表

亲爱的同学：欢迎步入初中新校园！为快速认识你、更好地陪伴你成长，本表仅班主任保密查阅，请真诚如实填写。

孩子姓名

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性别

男

女

身份证号码

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毕业小学

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

家长姓名

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家长工作单位

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家长联系方式

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今后负责监管孩子的监护人姓名（如与家长相同可不用重复填写）

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监护人联系方式

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小学是否担任过班干

是

否

如小学担任过班干，请填写担任的职务

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兴趣爱好

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最擅长的学科

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是否为特殊异质学生

是

否

如为特殊异质学生，请详细说明相关情况

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是否是单亲家庭

是

否

如是单亲家庭，请填写实际监护人信息

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心语留言（想对班主任说的话、个人困惑、成长期待）

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是否愿意担任班委、小组长

愿意

不愿意

暂未考虑好

心仪的班级服务岗位（无则可不填）

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填写日期

日期 ____________

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