您的年龄阶段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁及以上
您是否有过主动寻求心理咨询服务的经历？
有，且接受过系统咨询
有，仅做过初步咨询
没有，但考虑过
没有，也从未考虑过
您认为当前大众对心理咨询服务的接受程度如何？（1分=非常低，5分=非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您出现情绪困扰，您最倾向于选择哪种疏解方式？
向亲友倾诉
自我调节（如运动、阅读）
寻求专业心理咨询
其他
您认为阻碍人们寻求心理咨询的主要因素有哪些？
对心理咨询效果存疑
费用较高
担心隐私泄露
病耻感
不了解正规咨询渠道
其他
您对心理咨询师专业资质的重视程度如何？（1分=完全不重视，5分=非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更愿意接受哪种形式的心理咨询服务？
线下面对面咨询
线上视频咨询
线上语音咨询
文字咨询
您认为心理咨询服务对改善情绪问题的帮助程度如何？（1分=完全没帮助，5分=帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您希望心理咨询服务覆盖哪些领域？
情绪管理（焦虑、抑郁等）
人际关系困扰
职业发展压力
婚恋家庭问题
青少年心理问题
创伤修复
其他
您能接受的单次心理咨询费用（50分钟左右）范围是？（1分=100元以内，2分=100-300元，3分=300-500元，4分=500-800元，5分=800元以上）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解李克特量表这类常用于心理评估的标准化测量工具？
非常了解，使用过相关量表
了解一点，听说过
完全不了解
您认为在心理咨询需求调研中使用李克特量表，对准确反映受访者真实态度的帮助程度如何？（1分=完全没帮助，5分=帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为一份合格的心理咨询需求评估量表应具备哪些特点？
题目表述清晰无歧义
题量适中，答题时间短
维度覆盖全面
结果解读通俗易懂
隐私保护完善
其他
如果有一份基于李克特量表设计的简易心理需求自测工具，您愿意尝试使用吗？（1分=完全不愿意，5分=非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区/单位定期开展心理健康筛查及需求调研的必要性如何？
您对当前国内心理咨询服务行业整体发展的满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您通常通过哪些渠道了解心理健康相关知识？
短视频平台
微信公众号/文章
专业书籍
学校/单位讲座
亲友分享
其他
您认为自己对心理健康知识的了解程度如何？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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如果身边有人存在严重心理困扰，您会主动建议其寻求专业心理咨询吗？
您对优化心理咨询服务供给、完善心理需求评估工具有哪些其他建议？